黄小云 黄惠斌 张桂莲 张晓萍 米建霞
【摘要】目的探讨护理干预对妊娠合并糖尿病孕妇妊娠结局的影响。方法对在我院分娩前产检发现的GDM患者40例定为观察组并从发现日开始进行规范的护理干预，与对照组40例未进行护理干预GDM患者进行比较（其中34例系分娩时发现糖尿病、6例由于自身原因未接受规范护理干预），观察两组孕妇妊高症、胎儿窘迫、泌尿系感染、早产、产后出血、剖宫产率等。结果观察组GDM孕妇妊娠结局良好，孕妇妊高症、胎儿窘迫、泌尿系感染、早产、产后出血、剖宫产率并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。结论对妊娠合并糖尿病的孕妇进行规范的护理干预，可降低孕妊娠合并糖尿病孕妇的母婴并发症。
【关键词】妊娠期糖尿病 护理干预 妊娠结局
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.036
妊娠合并糖尿病(Gestational Diabetesmellitus，GDM)是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者，世界卫生组织WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型。我国妊娠合并糖尿病（GDM）发生率1%~5%，近年来有明显升高趋势 。GDM属高危妊娠，对母儿围生期均有危害［1-2］。我们从2012年1月～2013年12月在我院分娩前产检发现的GDM患者40例定为观察组并从发现日开始进行规范的护理干预，与对照组40例未进行护理干预GDM患者（其中34例系分娩时发现糖尿病、6例由于自身原因未接受规范护理干预）进行比较分析，做好GDM孕妇孕期保健，加强GDM孕妇管理，对降低GDM孕妇母婴并发症、保证母婴的安全十分重要。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年1月～2013年12月对在我院分娩前产检发现的GDM患者40例定为观察组并从发现日开始进行规范的护理干预，与对照组40例未进行护理干预GDM患者进行比较（其中34例系分娩时发现糖尿病、6例由于自身原因未接受规范护理干预），两组孕妇平均年龄、平均孕周、孕次等一般情况无显著性差异（p>0.05）,见表1。
1.2护理干预方法
观察组护理干预方法自产检发现GDM之日起即进行心理疏导、饮食指导、运动调理、胰岛素治疗的护理以及围生期的产前、产中、产后等系统的护理干预，具体如下1.2.1~1.3.7项所述的系统规范的护理干预；对照组至分娩时发现GDM才做如下1.3.3~1.3.7项所述的相关处理。
1.2.1血糖控制标准根据乐杰编7版《妇产科学》和《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》指定的标准，控制妊娠期糖尿病（GDM）孕妇的血糖。血糖控制良好的标准为：每日3餐前空腹血糖3.3~5.8 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L，夜间血糖4.4~6.7 mmol/L［2-4］。
1.2.2心理疏导糖尿病是内分泌代谢性疾病，其病程长，一方面，有的GDM孕妇对降糖不重视，有的GDM孕妇急于求成，导致血糖控制不理想；另一方面，由于糖尿病本身的病理生理改变和使用胰岛素药物治疗，GDM孕妇大多数都有恐惧心理，担心胎儿发育异常、畸形、早产、胎死等，常有焦虑情绪［2-4］。因此要向孕妇及其家属讲解GDM的防治保健知识，消除GDM产妇及家属的思想顾虑，取得患者及家属的积极配合，使GDM产妇保持健康、舒适、愉悦的良好心态。
1.2.3饮食指导糖尿病孕妇的饮食控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿［2-4］。科学合理的均衡饮食、规律饮食是治疗糖尿病的关键，所以在治疗过程中我们不能主观随意，也不能限制过严，一点碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出现酮症。应根据自己的病情、体重、身高，严格地进行计算，在控制总热量的前提下科学地、合理地安排好饮食，达到既满足糖尿病人体最低需要，又能控制总热量的目的。饮食应定时、定量、少量多餐，根据孕妇的体重、活动量、孕周计算每天的总热量，其中碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例分别为55%~60%、15%~20%、20%~25%，以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。多选用富含蛋白质、维生素类粗杂粮类食物，如大豆制品、玉米面、荞面、含水分较多的瓜果、蔬菜等，同时相应控制主食量，忌高糖饮食，限制含糖量高的食物［4-5］。
1.2.4运动调理除了有其他妊娠合并症并且需要卧床保胎的孕妇患者不宜运动外，通常情况下，孕妇应该坚持每天1 h左右的室外轻度运动，如太极拳、中速步行等，还可以适当地做家务，另外还要保证每一项运动都不应该使孕妇产生疲劳感。轻度的运动能够提高机体对胰岛素的敏感性，进而控制血糖，同时增强了孕妇的体质，有利于妊娠期孕妇的体重控制。所以根据自身身体情况个体化的合理的运动，如慢跑、散步、孕期体操等轻体力活动，以轻松舒适不感觉疲乏为主［4-5］，要坚持天天活动。
1.2.5胰岛素治疗的护理凡GDM孕妇，无论1型糖尿病还是2型糖尿病均需应用胰岛素治疗；妊娠期糖尿病若空腹血糖多次>5.8 mmol/L或餐后高血糖经饮食治疗 1～2 w后血糖控制仍不满意，以及有关检测提示胰岛功能受损，如果出现糖尿病急性并发症，如酮血症、酮症酸中毒或重度感染等应激状态时血糖显著升高者等情况都需要胰岛素治疗，具体治疗方案需要在医生指导下进行。对于妊娠糖尿病如何使用胰岛素要注意的就是，妊娠期糖尿病不可使用口服降糖药，以免对胎儿构成不利影响。胰岛素是妊娠期糖尿病的主要用药。其用药原则是不宜使用长效胰岛素，以选择中、短效胰岛素在餐前使用为宜。目前胰岛素主要有三大种类：即动物型胰岛素，单组份胰岛素和基因重组人胰岛素，与动物胰岛素相比，基因重组人胰岛素制剂效果好，生物利用率高，平均剂量可降低20%，且皮下注射吸收快，免疫源性低，较少诱发胰岛素抗体产生，副作用小。因此，使用胰岛素治疗妊娠糖尿病以选择人胰岛素如诺和灵或优必林为宜。要教会GDM孕妇胰岛素的正确使用方法：胰岛素注射部位有上臂外侧、臀肌上部、大腿前外侧、腹部（非孕期），采用皮下注射法。开启的胰岛素需冷藏于冰箱内，用于静脉滴注24 h内有效，皮下注射可保存30天。使用混合胰岛素时先抽短效，再抽长效，并充分摇匀。用1 ml注射器注射，在餐前30 min注射，剂量要力求准确，以防止发生低血糖反应 ［3-5］。同时还要注意使用胰岛素的副作用：如患者出现虚脱、出汗、心慌、手抖等症状时，应考虑到低血糖的可能，嘱病人喝糖水或进食，同时监测血糖，酌情用50%葡萄糖液40~60 ml静脉注射。注射胰岛素的过程中要经常检查注射部位有无红肿硬结和疼痛等，并观察有无全身反应［4］ 。
1.3围生期监护
1.3.1产前监测经常进行尿常规、尿糖、血糖、血生化的监测，并注意血压、蛋白尿、尿酮体、水肿情况，定期做B超检查以了解胎儿情况，注意胎儿发育情况。妊娠28 w前每月1次，孕28～36 w每2周一次，36 w以后每周一次，如发现有异常情况则根据病情增加产前检查次数［4-5］，并依据产前监测情况决定是否住院治疗。
1.3.2分娩时机分娩时机的把握原则： ①无妊娠并发症的GDM孕39 w左右收入院，严密监测下，可按产科常规到预产期终止妊娠。②应用胰岛素治疗的GDM孕妇，如果血糖控制良好，孕37～38 w收住院，妊娠38 w后，孕38～39 w终止妊娠。③糖尿病伴微血管病变者，孕36 w后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 ④并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者或者有死胎、死产史，根据胎儿肺发育成熟后及早终止妊娠［4］。
1.3.3分娩方式：分自然分娩和剖宫产两种。糖尿病本身不是决定剖宫产的指征，凡是伴有糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限( FGR) 、胎位异常、胎儿窘迫、巨大胎儿、剖宫产史、既往死胎、死产史的GDM孕妇应当选择剖宫产；其他无特殊情况的可选择自然分娩，但要制定分娩计划，密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免发生意外情况。
1.3.4产中及产后胰岛素的应用择期剖宫产或临产后，应停用皮下注射胰岛素，改用静脉注射胰岛素，密切监测产程中血糖，每1 h监测血糖1次，将血糖控制在4.4 ～6.7 mmoL/L［2］。应注意给予持续吸氧，严密监测血糖、宫缩变化，防止产程延长，避免发生酮症酸中毒，严密监测胎心变化，及时发现胎儿宫内窘迫，做好新生儿窒息的抢救准备工作［3-5］。
1.3.5新生儿护理GDM产妇的新生儿抵抗力较弱，医护人员应严格无菌化操作，按照早产儿的护理要求进行。注意产房的温度，必要时应让其间歇吸氧。产后母体的血糖供应中断，再加上新生儿自身分泌的胰岛素作用，因此极易发生低血糖的症状。为了避免低血糖的发生，出生后半小时开始应定时服用25%葡萄糖溶液10～30 ml，每次间隔4 h，必要时静脉注射10%GS 30～40 ml。加强喂养指导，还要密切观察新生儿的各项生命体征，及时发现并处理好婴儿的低血钙、红细胞增多症、肺透明膜病、高胆红素血症及其他的并发症。保持新生儿皮肤清洁，预防皮肤与脐部的感染。保持母婴的病房内空气新鲜，防止呼吸道感染。
1.3.6产褥期护理GDM产妇由于胎盘娩出，胎盘分泌的抗胰岛素的激素（如孕激素、雌性激素、胎盘生乳素等）随之下降，很容易导致产妇产后失血、体液丢失，以及低血糖的情况发生，观察有无面色苍白、心跳过速、盗汗等低血糖表现，GDM产妇产后应密切监测血糖的变化，根据具体情况及时调整胰岛素用量，叮嘱患者合理饮食、放松心情、注意休息。在生产之后，患者的免疫力普遍较差，要全面预防相关的妇科炎症的发生，加强卫生宣教，鼓励母乳喂养，注意乳房的护理；鼓励产妇做好个人卫生，勤换内裤，避免交叉感染一般情况下，用5%碘伏消毒外阴，每日2次，严防产后低血糖和产后大出血以及产褥感染等并发症的发生［4-6］。
1.3.7出院指导做好出院指导，嘱患者定期到妇产科和内科复查，及早发现异常，减少对机体的损害。按照产前常规方法控制血糖，定期检查、及时随诊，将血糖控制在理想水平，以减少糖尿病慢性病变和并发症的发生［4-6］。
1.4观察指标
观察两组孕妇妊高症、胎儿窘迫、泌尿系感染、早产、产后出血、剖宫产率等。
1.5统计学方法
用spss 12.0统计软件，采用方差分析及x2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组（护理干预组）GDM孕妇妊娠结局良好，并发症发生率低于对照组，孕妇妊高症、胎儿窘迫、泌尿系感染、早产、产后出血、剖宫产率与对照组（非护理干预）比较，差异有统计学意义（p<0.05），见表2。
3讨论
3.1GDM是一种严重危害母儿健康的妊娠合并症，应采取积极措施预防治疗，否则造成严重的后果，本研究结果也验证了未经护理干预的GDM孕妇妊娠母婴并发症如妊高症、感染、早产、产后出血等均明显高于观察组［3］［7］。
3.2GDM对孕妇来说，它可导致高血糖、高血压及先兆子痫等病变。对胎儿来说，它可直接导致流产、宫内发育迟缓，畸形儿、巨大胎儿及低体重儿的几率增加，还可能出现新生儿高胆红素血症、低血糖、呼吸窘迫综合征等多种新生儿合并症。“所有孕妇都应在妊娠24～28 w进行糖尿病筛查；超过35岁、肥胖、有糖尿病家族史、有不良孕产史的孕妇属于高危人群，需要更早糖尿病筛查［3］［6］。
3.3早期对GDM孕妇进行规范的护理干预，可以明显降低母婴合并症，保障母婴安全。韩瑞凤、刘溯也认为对血糖异常的孕妇给予早期、及时的干预和管理可以降低产科并发症，改善围生儿预后，改善GDM孕妇妊娠结局［3］［7］。因此，应普及GDM的相关知识，让广大孕妇认识GDM的危害性，以及规范系统管理的必要性和重要性［7］，实施社区护理干预［8］，必要时住院治疗，或者医院结合社区卫生服务中心联合管理妊娠期糖尿病孕妇，可进一步减少糖尿病孕妇及围生儿并发症［9］。
总之，对妊娠合并糖尿病的孕妇进行规范的护理干预，可改善GDM孕妇的妊娠结局，可降低GDM孕妇的母婴并发症。
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