韦华清林月双姚冬梅黄燕华黄芸新林少虹
摘要目的：探讨经皮肾镜取石术后膀胱内血块填塞的原因和处理对策。方法：对61例经皮肾镜取石术后膀胱内血块填塞患者的临床资料进行分析，采用保守治疗及18号硅胶吸痰管进行膀胱冲洗。结果：61例患者均能有效清除膀胱血块，50例经保守治疗治愈，11例行选择性肾动脉栓塞术后出血停止。结论：经皮肾镜取石术后发生膀胱内血块填塞与患者自身因素及遵医行为存在相关性，及时采用吸痰管能有效清除膀胱血块及减轻疼痛，提高工作效率。
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关键词 经皮肾镜取石术；出血；填塞；膀胱冲洗doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.021
Percutaneousnephrolithotomykidneystonebladderclotinsidepackingcauseanalysisandcountermeasures
WEIQing-hua，LINYue-shuang，YAODong-mei，etal（GuigangPeople′sHospital，Guigang537100）
AbstractObjective：ToinvestigatethebleedingcausesandCountermeasuresofbladderclottamponadeafterpercutaneousnephrolithotomy.Methods：Theclinicaldataof61casesofpatientswithpercutaneousnephrolithotomypostoperativebladderclottamponadewereanalyzed，usingconservativeand18siliconesuctiontubeforbladderirrigation.Results：61patientscouldeffectivelyremovebladderclot，50caseswerecuredbyconservativetreatment，11casesofselectiverenalarteryembolizationtostopbleeding.Conclusion：Thehemorrhagecorrelationwiththepatient′sownfactorsandcompliancebehaviorexists，thetimelyuseofsputumsuctiontubecaneffectivelyremovebladderclotandreducepain，improveworkefficiency，andisworthyofpopularizationandapplication.
KeywordsPercutaneousnephrolithotomy；Hemorrhage；Packing；Bladderirrigation
经皮肾镜取石术（PCNL）因具有切口小、出血少、预后好、恢复快等优势［1］，成为目前治疗肾结石的首选方法，但出血是其常见的并发症［2］，如出血严重可导致膀胱内血块填塞，引起排尿困难；留置尿管者，血块填塞可致急性尿潴留、膀胱痉挛，患者极度恐惧、痛苦。反之，膀胱痉挛又可加重出血［3］。我科2009年1月~2013年8月收治PCNL术后出血致膀胱内血块填塞患者61例，由于处理得当，未造成严重后果。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组患者61例，男48例，女13例。年龄18～55岁，平均（40±10.16）岁。双侧肾多发结石50例，单侧肾结石11例。其中双侧肾盂铸形结石5例，单侧肾盂铸形结石4例；既往同侧行开放手术史15例；术前合并尿路感染10例；合并不同程度的肾积水17例；先天性孤立肾结石5例；3例曾多次行体外冲击波碎石术。均无糖尿病及高血压病史，凝血功能及肾功能正常。其中40例在我院手术，21例在外
院手术；Ⅰ期手术55例，Ⅱ期手术6例。出血时间在术后1～18d，出血持续时间1～5d，出血量300～1000ml。
1.2治疗方法出血导致膀胱内血块填塞，引起排尿困难、急性尿潴留后，遵医嘱予双腔或三腔气囊尿管导尿，在采用传统的小剂量膀胱冲洗法清除血块效果不明显后，立即予拔除尿管，常规消毒铺巾，以2%的利多卡因5ml从尿道口注入行黏膜表面麻醉，5min后插入润滑好的18号一次性吸痰管，接甘油注射器从吸痰管脉冲式注入生理盐水50～100ml，温度为35～37℃，反复冲吸，清除膀胱内血块。留置尿管者，血块堵塞尿管后，亦采取上述处理措施。
1.3结果61例患者均有效清除血块，其中50例经保守治疗治愈，11例行选择性肾动脉栓塞术后出血停止（其中5例患者经3次肾动脉栓塞术后出血停止），有效率100%。抽出的冲洗液清亮，尿管引流通畅，行床边B超显示膀胱内血块缩小。
2分析
（1）本组中10例出血与患者自身疾病因素有关，其中5例为先天性孤立肾结石，在术后第1～3天无明显诱因下肾造瘘管及尿管持续引流出鲜红色液体，总量600～1000ml。有报道指出［4］，孤立肾的血管在长期代偿过程中较正常肾更为丰富，易导致术后出血。另5例为双侧肾盂铸形结石，增加了手术难度。（2）51例与患者术后过早活动、腹压增高有关。术后由于过度剧烈活动、用力排便导致松软的血痂脱落而引起出血。其中10例患者在术后第2～5天下床洗漱后出血，肾造瘘管及尿管半小时内引出液由淡红色转为鲜红色，出血量在300～800ml；5例患者剧烈咳嗽、咳痰后，肾造瘘管及尿管持续引出鲜红色液体，出血量100～200ml；25例患者在拔除肾造瘘管后用力排便，尿管间断引出鲜红色液体，出血量50～300ml；11例患者在出院当天，乘坐三轮车回家，路面颠簸，碰撞腰部，途中出现血尿。
3处理对策
及时采用一次性吸痰管行脉冲式膀胱冲洗，能有效清除血块和减轻疼痛。据国外报道［5］，PCNL术后并发出血达6％～10％。出血后血液沉积形成血块，堵塞尿道内口或尿管造成患者排尿不畅或尿管引流不畅，膀胱内压力不断增高，患者下腹胀痛明显，尿液不自主溢出，频繁出现膀胱痉挛，可加重疼痛及出血，形成新的血凝块，造成恶性循环。为了迅速解除梗阻，清除血块，传统方法常采用一次性甘油器连接气囊尿管进行反复冲吸，抽出血块，但因尿管前端封闭，侧孔小，血块易在尿管侧孔口形成活瓣，冲入膀胱的液体只入不出，导致膀胱内压力不断增高，诱发膀胱痉挛，进一步加剧患者痛苦。且因尿管管腔小，导致清除血块不彻底，为此改用18号吸痰管清除膀胱血块，其优势为：（1）管径大，有利于更大血块的清除，材质较软，刺激性小，如遇大块、条状血块时可在甘油注射器抽吸的负压下连同吸痰管一起拉出。（2）除前端有开口外，侧孔多、大，且不对称，可避免膀胱血块形成“活瓣”，抽吸时可将负压转变为一定的“剪切力”，将血块“剪切”成碎块并抽吸出，1次可吸出较多血块。进行脉冲式膀胱冲洗时，利用脉冲力冲碎较大血块，且能将附着在膀胱壁和膀胱底部的血块漂浮起来，有利于清除残留血块。本组患者在1次或多次采用吸痰管清除膀胱血块后，均达到满意效果，无1例需膀胱镜下清除。由于采用18号吸痰管清除膀胱血块效果满意，减少了尿管反复被血块堵塞增加重新插管次数，减轻了患者膀胱痉挛的次数。
4结论
PCNL作为一种创伤性手术，有发生各种并发症的可能，医务人员有效的健康宣教对预防术后并发症的发生起着重要作用。因此，医护人员必须做好患者的术后饮食、活动及出院指导，避免过早、过度活动或增加腹压动作导致松软的血痂脱落引起出血；出院后留置双J管期间，避免腰部剧烈运动及增加腹压的动作。向患者讲明目的及重要性，以提高患者的依从性，可有效减少术后出血的发生，从而提高手术的成功率和患者的满意度。
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参考文献
［1］陈南辉，张圣杰，戴宇平，等.微创经皮肾取石术严重出血原因分析及临床对策［J］.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（4）：307-309.
［2］黄芸新，黄文容.微创经皮肾镜取石术后迟发大出血的相关因素分析和处理对策［J］.微创医学，2012，7（3）：328-329.
［3］葛平玉，常青，许灌成.当归芍药甘草汤防治前列腺电切术后膀胱痉挛31例疗效观察［J］.甘肃中医学院学报，2013，30（4）：31-33.
［4］谢顺利，柳花明.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石的护理［J］.实用预防医学，2011，18（5）：948-949.
［5］余周，孙先禹，奉友刚.经皮肾镜术后肾造瘘管夹闭时间对出血量、发热及漏尿率的影响［J］.现代泌尿外科杂志，2013，18（5）：503-505.
（收稿日期：2014-09-10）
（本文编辑陈景景）