摘要:目的探讨心理干预在开胸患者术后疼痛控制中的应用效果。方法将60例接受开胸手术的患者随机分为实验组和对照组。对照组采用常规护理，实验组采用认知行为疗法进行术前和术后的心理干预。术后12 h、s6 h采用视觉模拟评分法(VAS) ，对两组患者进行疼痛评定，同时评估两组镇痛药的使用人数。结果实验组术后12 h和术后36 h VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01) ;实验组患者术后镇痛药使用人数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01) 。结论心理干预有助于开胸术后患者的疼痛控制。
关键词:术后疼痛;心理干预:开胸;认知行为疗法
疼痛日益受到人们的重视，已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征后的第五大生命体征。胸腔手术切口长、创伤大，即使患者术后应用镇痛泵，大多数患者术后还是会发生切口疼痛。
有些患者因害怕疼痛而不敢深呼吸、咳嗽和咳痰，极易发生低氧血症、肺不张等并发症，影响手术的效果和患者的康复，因而安全而有效的疼痛治疗对患者术后康复至关重要。本研究旨在探讨心理干预对开胸患者术后疼痛控制的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2011年6月～2011年11月在南昌大学第二附属医院行胸外科手术患者作为研究对象。纳入标准：（1）行开胸手术者；（2）同意参与并愿意配合此项研究活动者；（3）有认知及读写能力者。排除标准：（1）语言沟通有障碍者；（2）拒绝参加此项研究活动者。将符合纳入、排除标准的60例患者随机分为实验组和对照组，实验组30例，对照组30例。入选患者均无外伤史，麻醉方式均为全麻，术后均使用镇痛泵；其中男38例，女22例；年龄45～68岁；食管癌根治术16例，肺叶或全肺切除术35例，纵隔肿瘤切除术9例。手术前1～2 d对所有入选患者采用症状自评量表SCL-90中文译本进行心理状态的评分。以该量表总分的全国常模（129.96分）为标准，大于或等于标准者视为高分者，小于标准者视为低分者。60例患者中高分者23例，低分者37例。
1.2 方法
1.2.1 术前护理 对照组采用常规护理，实验组在常规护理的基础上，于术前1 d和（或）术前晚以及术后6～48 h给予心理干预。术前心理干预主要采用认知行为疗法：（1）评估患者认知观念：就术后疼痛及应对策略问题与患者交流，通过提问、自我审查等技术了解患者关于疼痛的不正确的认知观念；（2）重塑患者对待疼痛的认知观念，然后通过举例、建议等帮助患者纠正错误观念，对疼痛形成正确认知；（3）技能训练：教会患者应对疼痛的非药物干预技能，如转移注意力法、腹式呼吸法等。
1.2.2 术后护理 两组术后均给予常规护理，即：（1）环境舒适。环境安静、整洁，尽可能降低一切噪声；（2）建立良好的护患关系。关心、体贴患者，耐心听取其对疼痛的主诉，理解其对疼痛的反应如哭泣、呻吟等，并给予安慰及心理护理；（3）保持舒适的体位。采取合适的体位以减轻伤口的张力，减轻疼痛程度。实验组在此基础上进行心理干预：（1）创造良好的病室氛围。请性格开朗、乐观的患者与其进行交流，谈彼此的手术感受和经验，互相鼓励。（2）向患者介绍非药物镇痛的方法，让患者根据自己的兴趣爱好选择其中一种或多种。包括：①分散注意力法。包括视觉分散法（如看电视、读小说、读报纸），听力分散法（听音乐、听故事）；②幽默法。给患者讲笑话或看幽默风趣的电视相声、小品、肥皂剧等；③放松法。在音乐辅助下进行各种放松训练，包括慢节律呼吸等。
1.3 评价指标 分别于术后12 h及术后36 h，采用视觉模拟评分法（VAS）对患者进行疼痛评定。视觉模拟评分法是目前国内外常用的疼痛评分法，用一线性可视模拟标尺来判断患者的疼痛程度：以0～10分代表不同疼痛程度，0分为无痛，10分表示最严重的疼痛；统计术后应用镇痛药的患者人数。
1.4 统计学方法 采用统计学软件spss 16.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较，见表1。【表1】
2.2 两组患者术后VAS评分及镇痛药使用情况比较，见表2。【表2】
3 讨论
3.1 术前和术后心理干预在疼痛控制中的意义术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理和心理反应，几乎是每一位术后患者必须面对的问题。长期以来，在临床实践中对疼痛的控制大多数仅依赖术后药物镇痛，而疼痛不仅与损伤程度成正比，同时也是情绪、行为、认知以及社会文化背景等诸多因素的融合体。疼痛的控制不应仅针对生理因素，更应充分重视心理因素。患者的性别、年龄、过去的疼痛经历、现在的心理状态均会对患者的疼痛感受产生影响。对疼痛的控制也不应于术后才开始，术前积极进行心理干预，缓解患者紧张、焦虑的情绪，帮助其形成对疼痛的正确认知，教会患者应对疼痛的策略，对术后的心理干预的进行和患者术后的疼痛具有重要的意义。本研究术前1～2 d对所有入选病例采用SCL-90中文译本进行心理状态的评估，并以全国常模为标准，将患者分为高分者和低分者。利用“按不平衡指数最小的分配原则”的随机分配法，最大程度地减少性别、年龄、手术史、手术方式、心理状态等非实验因素的影响，保证两组的均衡性，收到良好效果。
3.2 术前和术后心理干预方法对术后疼痛控制的效果疼痛是一种主观的感觉和感受，而认知行为疗法认为一个人的感觉和行为取决于他的思想。心理干预直接关注认知过程，帮助患者重塑对待疼痛的正确认知，比如帮助患者认识到疼痛虽然确实存在，但在一定程度上患者对疼痛是可以控制的；越关注切口疼痛，疼痛感将越强烈；乐观积极的态度及适度的运动不仅可以帮助控制疼痛，对术后的恢复也是有利的。通过心理干预，帮助患者建立对术后疼痛控制的信心。因患者对术后切口疼痛往往具有恐惧感和焦虑感，而紧张、焦虑与疼痛强度之间有着密切的关系，心理干预过程中应注意帮助患者减轻或摆脱对疼痛的焦虑感和恐惧感，同时术前及术后对患者进行技能训练，教会患者转移注意力法、腹式呼吸法等，并在术后协助患者正确及充分地利用。本研究结果表明，实验组与对照组相比，术后12 h和术后36 h患者的VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；实验组患者术后对镇痛药的需求及消耗量也明显少于对照组（P<0.01），说明术前和术后的心理干预对患者术后的疼痛控制有效，可减轻患者术后疼痛感，减少镇痛药的使用量。通过心理干预，可以帮助患者积极应对疼痛，变被动为主动，减少患者对医疗系统和止痛药物的过分依赖，增加其功能锻炼。这不仅利于术后疼痛的控制，对患者的术后康复也起到了积极的促进作用。
3.3 改变护理人员观念，才能更好地为患者解除疼痛以往相当多的护理人员不相信患者对疼痛的诉说，用“我认为”、“我觉得”来取代患者对疼痛的主诉，不知道疼痛是患者的主观体验，而仅以自己的经验来判断疼痛是否存在。不重视疼痛的治疗，认为只有在疼痛难以忍耐时才可以实施镇痛，并且只能使用1次，连续使用即可成瘾或影响伤口愈合。在临床上，医护人员应该对术后患者具有同情心，相信患者是评估疼痛的关键，为患者解除疼痛是医护人员的职责。
3.4 改变护理人员工作方式，是有效控制疼痛的关键以往许多护士在疼痛治疗时只是医嘱的执行者，根据医嘱给予止痛药物。应用疼痛管理后，护士的工作由被动转为主动，手术前护士积极做好患者的健康教育，让那些不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗的副作用的患者解除疑虑和担忧，保证术后疼痛治疗的有效性，有利于术后康复。
参 考 文 献
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