摘要:目的通过在精神科开展责任制整体护理,降低护理风险,保障患者安全,合理规划护士职业生涯，提高护理质量和患者满意度。方法按照科室的功能与任务,编制岗位名录,对护士进行分层管理，并依据岗位要求配备责任护士且设置不同的绩效系数。结果重建了医、护、患三位一体的工作格局，精神科护理风险得到有效预判和防范，保证了患者的安全,患者满意度大幅提高,护士学习、工作的积极性增强。结论在精神科开展责任制整体护理,不仅能有效降低护理风险,保障患者安全,还极大地调动了护士的工作积极性,解决了制约精神科护理发展的瓶颈。
关键词:精神科;责任制整体护理;实践;成效
随着原卫生部“2012年推广优质护理服务工作方案”[1]和“关于实施医院护士岗位管理的指导意见”[2],原有的功能制护理已成为制约精神科护理事业发展的瓶颈。为此该院通过系统学习卫生部的相关文件并对医院的现况进行总体评估后，从2014年3月选取一个病区进行试点，通过6个月的实践及所取得的成效，于9月份在医院7个病区全面开展了责任制整体护理，经过24个月的实践，取得了满意成效。该文以该院开展责任制整体护理实践为例，阐述具体做法和成效。
1 实施步骤
1.1 评估并纳入医院发展规划
对各科室的现况从科室布局、功能任务、人员结构等方面进行综合评估后，制定开展计划、目标任务、实施方案、培训内容、推进时间表、线路图，并在全院范围内组织召开动员会，全面学习“推广优质护理服务工作方案”,并将此项工作列为“一把手”工程，成立以院长为组长的优质护理服务领导小组，优质护理服务列为医院总体发展规划中。
1.2 科学设置护理岗位
梳理全院护理岗位名录，编制各岗位说明书，彻底改革护理排班方式和责任分工方式，科学设置护士分层。
1.3 合理设置护士数量
为解决责任制整体护理开展中人员紧缺问题，医院领导高度重视并给予大力支持，按照实际开放床位数与护士1∶0.4[3]的配置要求，2014年新聘护理人员75名，为责任制整体护理的开展提供基本保障。
1.4 加强护士培训学习
通过小组讨论、集中培训等形式组织全体护士认真学习责任制整体护理的实施方案、目标任务、岗位说明书、工作流程等相关理论知识。并根据开展责任制整体护理的总体要求，对不同的护士进行不同内容的培训。
1.5 完善绩效考核制度
从岗位说明书中提取岗位评价要素，根据不同的评价要素对岗位价值的贡献差异，赋予适当的权重系数来体现差异。
2 方法
2.1 编制各岗位说明书
根据岗位特点，标识岗位名称、岗位定员、所在部门、晋级方向、每位护理人员平均负责病人数不超过8人[4]:特级4~6 （上限）/人/d、一级6~8 （上限）/人/d、二级8~10（上 限）/人/d、三 级10~12（上 限）/人/d,任 职资格（从教育水平、履职要求、专业、知识、护理技能、素质要求等维度确定）、工作标准、岗位职责。
2.1.1 实 施过程 通过改革护理工作模式，落实岗位职责，制定详细的责任制整体护理各班岗位说明书。明确目标任务、责任主体和总的理论框架，在全院护士中广泛宣传、培训学习责任制整体护理服务模式，在全院护士思想认识高度统一的基础上，最终确定一个临床科室为试点。对132名护理人员按照层级管理的原则进行级别划分，依据护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，结合护理队伍实际，设N0~N4五个层级[5],使护士的能力与层级相匹配。
2.1.2 排 班形式 实行“我的患者我主管”的整体责任制大包干，落实责任护士8 h在岗，24 h负责制，夜班及周六日白班均有3人在岗，其中主班1人、责护2人；其余时间段有11人参与倒夜班，4人（包括副护士长）参与责任护士组，1人上主班，1人上治疗班，1人上卫生班，在能级对应的条件下两个月调换岗位1次。每天病区除1名 治疗班护士和1名 卫生班护理员外，其余均参加临床工作，分为2个责任小组，每组设1名组长，1~2名组员[6],根据实际情况周六日增加半天协助班，责任护士分管床位相对固定，护士长根据护士管床数及分管患者的病情危重程度进行床位微调或增加班次。责任护士从病情观察、风险评估、基础护理、专科护理、人文关怀、心理疏导和健康教育的全程照护，患者及家属对护理工作的满意度显着提高；医生对护士的工作给予极大的肯定，医护沟通更加畅通、有效，医生对护士的满意度明显提高。责任组长不仅履行责任护士职责，还负责危重、疑难患者的抢救与护理，还要承担组内协调指导、质量督察等职责，充分体现了能级对应和多劳多得的原则，护士工作的主动性提高，护理工作的价值得到体现。
2.1.3 岗位分工 周1~周5有8人在岗（包括护士长），主班负责病区的整体工作协调安排，负责病人及物品的交接、开门、接电话等日常性事务的处理；责1,责2,责3,责4重点负责分管病人的一切治疗性工作、以及饮食、病情观察、健康宣教、心理护理、跟随医师查房等，其中责1负责特级护理病人和接待新入院患者；责2、责3、责4按病房分开，分管一定数量的病人，同时，轮流协助主班完成中午及17:30~19:00之间的病房巡视工作。每周五下午进行护理风险周评估，每周二四晨交班后要求各责护介绍分管患者风险评估的重点防范措施，然后由护士长进行补充、强化。同时，责任护士、护士长参与医生的晨间查房，不仅提升了专业知识，全面掌握病人情况，更是为护理工作提供了理论依据，有利于制定个体化、有效的护理措施。护士长在全程参与的过程中，对护士的护理工作进行详实了解，节省了跟班时间，避免了片面掌握科室情况。增强护士责任感，同时方便衰退的精神病人记忆，提高了护患之间的熟悉度和对责任护士的知晓率，让患者有需要时能及时与责任护士沟通[7].并结合专科特色，以病人需求为向导，推出互助讨论会、团体治疗、放松训练、健康教育小讲课等创新服务，不断完善康复计划，为患者及家属提供科学的专业指导与照护。
2.2 科学设置护士分层
对临床一线在编和合同制护士按学历水平、职称、工作经验、工龄、专业技术水平和能力实施分级分类管理，并根据岗位特点、能力要求，结合职称分为5层[5]:N0新护士、N1护士（低年资护士2~5年）、N2护士（高年资护师6~10年，本科生大于3年）、N3护士（高年资护师或主管护师）、N4护士1护理专家或专科护士）。依据岗位和能级对应的原则分为责任护士、配药护士、主班护士、护士长。2.3 完善培训层次和内容
护士培训以岗位需求为导向，岗位胜任力为核心，突出专业内涵，注重实践能力，适应临床护理发展的需要，对护士实行分级培训[8].
新护士以岗前培训和岗位规范化培训为主，以提高护士为患者提供整体护理服务的意识和能力。
低年资护士以基础知识的考核和院内培训为主，以提高护士的专业技术水平和应急处理能力，使其能尽快胜任专科护理工作，并逐步培养成护理工作的中坚力量。
高年资护士以专科培训和参加卫生部、省市级举办的培训为主，每年选送2~3名护理骨干参加中华护理学会举办的精神科专科护士培训班，学习国内外新理念、新知识、新技术，以指导低年资护士的护理工作和本科室急、危、疑难患者的抢救与护理，促进护理队伍的健康发展，实现护士从身份管理向岗位管理的转变。
2.4 绩效指标体系的设置
依据表1,护士绩效考核的计算进行物化与非物化利益进行分配，以二个助推机制调动临床一线护士的积极性。
绩效指标体系的设置
3 取得的成效
该院通过实行8 h责任制，24 h负责制的无缝隙整体护理，患者在周一至周五的工作时间段均能找到自己的责任护士。与之前护士工作不同的是，现在的护士工作前置，跟随医生共同查房，责任护士通过对患者的整体评估，对患者的病情变化、治疗、用药效果、检查及阳性指标、重点风险防范、护理措施、合并躯体疾患、心理、情绪变化等均清晰掌握，为医生的诊疗提供动态的、较完善的护理资料。
通过对自杀、外走、噎食、暴力、跌倒等风险评估，进行分类管理和风险预判，并采取积极的干预措施，使护理风险消灭在萌芽状态中，患者安全得到了进一步保障。
通过责任制整体护理的开展，打破了原有的医患、护患两条平行线的轨道，重建了医、护、患三位一体的崭新工作格局，医生、护士共同讨论治疗护理方案，医护共同查房、病例讨论，责任护士可就自己不理解或有异议的地方向医生及时请教或自查资料，提高了责任护士的业务水平和主动学习的兴趣。
通过责任制整体护理的开展，每周一次的周大交班会上，责任护士将分管患者的详细情况（包括病情变化、治疗效果、身心状态、饮食等各方面的资料）及时提供给科室主任、护士长、医生及其他护士，医生针对患者的个体化病情特点制定治疗护理方案。通过每日晨会、周大交班，医、护、患的沟通、配合更加默契、有效。
通过责任护士的健康教育，让患者、家属更多地了解了精神疾病的预防、复发先兆及应对措施、治疗的意义、如何进行家庭康复、如何寻求帮助等知识，患者和家属的满意度大幅提高。
4 结语
通过责任制整体护理的开展，不仅夯实了基础护理工作，改进和完善了护理工作流程，丰富了护理内涵建设，更为患者提供了从入院、住院、出院及院外随访的无缝隙整体护理。责任制整体护理改变了以前护理工作中忙而乱的现象，基础护理落实到位，责护从饮食护理到排泄护理面面俱到，护理风险明显降低。
[参考文献]
[1]中华人民共和国卫生部。2012 年推广优质护理服务工作方案[S].2012.
[2]中华人民共和国卫生部。关 于实施医院护士岗位管理的指导意见[S].2012.
[3]中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部。中 国 护 理 事 业 发 展 规 划 纲 要（2011-2015年）[S].2011.
[4]中 国医院协会。三 级精神病医院评审标准实施细则 [M]. 北京：人民卫生出版社，2012:146.
[5] 吴欣娟，张俊华 . 护士长必读 [M]. 北京：人民卫生出版社，2013:52-53.
[6] 沙 莉，夏春香，鲁桂兰，等。 “责 任制整体护理”在优质护理活 动 中 的 实 施 效 果 评 价[J].现 代 医 学，2011,39（6）：661-664.
[7]周永静，赵靖。优质护理服务在精神科的实施及效果探讨[J].中国民康医学，2012,24（11）：1404.
[8] 赵 旭杰。 护 士分 级 培 训 方 案[M]. 北 京：人 民 军 医 出 版 社，2014:3-5.