喻 军 邓小荣 尹作文 赵永灵 刘 立 张建军
深圳市第六（南山）人民医院胃肠外科，广东深圳 518052
[摘要] 目的 回顾性研究腹腔镜在急腹症诊断治疗中的效果。方法 回顾性分析该院2011年1月—2013年6月应用腹腔镜诊治急腹症40例的临床资料,将该院同期进行开腹探查术的31例患者作为对照组进行对比研究。 结果 在手术时间方面，腹腔镜组手术时间32～96 min，平均（70±2.5）min，而开腹探查组手术时间55～133 min，平均（90±5.5）min；在住院时间方面，腹腔镜组住院时间为4～13 d，平均（7.5±0.5）d，而开腹探查组住院时间为6～15 d，平均（9.5±1.2）d。经t检验，以上两组数据在手术时间、术后住院时间方面均差异有统计学意义（P<0.05）;在术后发热方面，腹腔镜组有1例，而开腹探查组有5例，经卡方检验，两组数据差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜可在直视下对于腹腔内的病变进行全面观察，不仅是一种安全、准确的诊断方法，与开腹探查组对比，具有创伤小、并发症少、恢复快、住院时间短的优点。
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关键词 腹腔镜；急腹症；诊断
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（a）－０060-02
[作者简介] 喻军(1974.8-)，男，湖北随州人，外科学硕士，副主任医师，主要从事胃肠外科工作。
急腹症是临床上常见疾病，以急性腹痛为主要表现，其突出特点是发病急、病情变化快。在临床上，急腹症的诊治多根据病人的病史、体征以及实验室、影像学检查结果予以确诊，但有一些病例通过以上检查仍无法明确诊断。而一旦误延诊治和护理不当，会导致严重并发症甚至死亡。为研究腹腔镜对急腹症的诊治效果，该院于2011年1月—2013年6月，采用腹腔镜对40例术前有手术指征而诊断不明确的急腹症进行了腹腔镜探查及治疗，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院所收治的40例急腹症病人，其中男22例，女18例；年龄36～73岁，平均（52.3±0.5）岁。患者在入院时的主要症状为腹痛、晕厥、面色苍白、出冷汗。该组患者发病时间：2～11 h者16例，12～24 h者19例，>24 h者5例。体温>37.5 ℃者33例；白细胞计数>10×109/L者32例；患者均有明显的局限性或弥漫性腹膜炎体征。经问病史、体格检查、实验室检查、B超等影像学检查、腹腔穿刺等，尚不能明确诊断。同时，将该院同期进行开腹探查术的31例急腹症患者作为对照组。在对照组中，男19例，女12例,患者年龄37～74岁，平均（53.3±0.7）岁。两组患者在年龄、性别方面差异无统计学意义。
1.2 方法
腹腔镜诊治组手术的方法为：按常规作术前准备，留置胃管，采用气管插管与静脉复合麻醉。病人取仰卧位，脐下做一长约10 mm切口，插入气腹针，注入CO2，建立气腹，气压保持在12 mmHg，然后置入腹腔镜进行探查。根据患者病变位置做2～3个操作孔，吸干净血性或脓性渗出液，然后探查全腹腔以明确诊断。在明确诊断后，可根据确定的病灶位置，选择2～4个操作孔，插入操作钳进行手术操作。如不能在腹腔镜下完成手术时，则可通过腹腔镜辅助下进行手术，或行中转开放手术。
开腹探查组主要方法：在右侧经腹直肌切口，以脐部水平作为切口中点，上下腹壁各半，进入腹腔。根据探查结果，如果疑为上腹病变，如急性胆囊炎、胆石症胆管炎、溃疡病穿孔等，可采用右上腹经腹直肌或腹直肌旁切口；如疑为右下腹病变，如阑尾炎等，可作右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口。
根据以上两组数据，进行手术时间、术后住院时间、术后发热3个方面对比研究。
1.3 统计方法
采用spss11.0 统计软件包对研究数据进行统计分析，计量资料用用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料则采用χ2检验。
2 结果
腹腔镜诊治组40例患者全部通过腹腔镜检查得到明确诊断。该组病例中，化脓性阑尾炎10例，阑尾炎穿孔并腹膜炎5例，十二指肠溃疡穿孔2例，急性胆囊炎2例，胃溃疡穿孔2例，卵巢囊肿破裂1例，卵巢黄体破裂2例，异位妊娠2例，盆腔炎3例，肠扭转2例，肠内疝1例，小肠穿孔2例，结肠穿孔2例，肠系膜上动脉栓塞致小肠部分坏死3例。在腹腔镜下治疗30例，分别行阑尾切除、溃疡穿孔修补、附件切除、盆腔冲洗术。腹腔镜辅助下治疗7例，其中肠内疝、肠扭转、小肠及结肠穿孔在腹腔镜辅助下完成手术。3例肠系膜上动脉栓塞致小肠部分坏死者中转开放手术。腹腔镜诊治组全部病例均治愈，无死亡和有1例患者术后发热。
开腹探查组31例患者通过传统的开腹手术得到明确的诊断。该组病例中，上消化道溃疡穿孔10例，开放性腹部外伤5例，闭合性腹部外伤4例，肠道肿瘤4例(其中回盲部3例，横结肠1例)，肠结核2例，妇科疾病5例（其中卵巢囊肿2例，子宫切除2例，盆腔炎1例），粘连性肠梗阻1例。开腹探查组全部病例均治愈，无死亡。在并发症方面，该组有1例子宫切除术后1 h出现腹腔内出血，导致失血性休克。另有5例患者术后发热。
在手术时间方面，腹腔镜组手术时间32～96 min，平均（70±2.5）min，而开腹探查组手术时间55～133 min，平均（90±5.5）min；在住院时间方面，腹腔镜组住院时间为4～13 d，平均（7.5±0.5）d，而开腹探查组住院时间为6～15 d，平均（9.5±1.2）d。经t检验，以上两组数据在手术时间、术后住院时间方面差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
在术后发热方面，腹腔镜组有1例2.5%，而开腹探查组有5例(16.1%)，经卡方检验，两组数据差异有统计学意义（χ２=44.104,P<0.05）。
3 讨论
急腹症的原因多样，发病机制复杂，往往发病急，进展快，如不及时诊治，可导致严重后果。用腹腔镜诊治是在镜下直视进行的，诊断正确率高，是目前B超、CT、MRI等所不能相比的。该组病例研究表明，腹腔镜在急腹症的检查正确率为100%。
3.1 正确掌握腹腔镜的适应证
腹腔镜适合在患者生命体征平稳，血液流变学稳定，无严重的心肺疾病和腹腔广泛粘连的患者可作为腹腔镜探查的首选。本组患者年龄最大为73岁，有2例同时患糖尿病，因此对开腹手术耐受力较差的，选择了腹腔镜探查。而严重心肺疾病，生命体征不平稳，不能行气管插管全麻者；高度怀疑病变部位在腹膜后的急腹症者应列为禁忌证[1-3]。
3.2 腹腔镜诊治具有的优势
因腹腔镜检查位置准确，同时以很小的穿刺孔即可直视下观察全腹腔内病变，可减少了伤口并发症。本组患者在手术时间方面，腹腔镜组手术时间32～96 min，平均（70±2.5）min，而开腹探查组手术时间55～133 min，平均（90±5.5）min；在住院时间方面，腹腔镜组住院时间为4～13 d，平均（7.5±0.5）d，而开腹探查组住院时间为6～15 d，平均（9.5±1.2）d。经t检验，以上两组数据在手术时间、术后住院时间方面均差异有统计学意义（P<0.05）。在术后发热方面，腹腔镜组有1例，而开腹探查组有5例，经χ2检验，两组数据差异有统计学意义（P<0.05）。因此，经与开腹探查组对比研究，表明腹腔镜诊治急腹症具有创伤小、并发症少、恢复快、住院时间短的优点，与胡敏超等研究认为腹腔镜与传统腹手术相比，具有疼痛轻、康复快、并发症少的报道一致[4]。
3.3 诊治不理想应及时中转开腹
该组病例有3例患者中转开腹，均为肠系膜上动脉栓塞致小肠部分坏死者，对此该院认为在以下情况中转开腹，避免了贻误诊治：①诊断与术前体征不符，或诊断不太明确的病例；②需要彻底冲洗而腔镜操作受限时；③盲肠后位及阑尾坏疽穿孔因阑尾显露困难或阑尾不能牵拉，残端闭合不理想[5-7]。
3.4 切勿忽视腹腔镜的触觉“盲区”
该组有1例结肠穿孔的患者，在术中探查时，遗漏胰腺损伤，导致术后出现胰腺假性囊肿。因此，术前要全面的检查和术中仔细观察。因为在腹腔镜环境下，“全视野”也变为“局部视野”的组合，容易出现误诊和漏诊。对于病灶局部情况复杂，解剖不清或探查不满意的病例应该再次进行详细认真的探查，必要时果断开腹探查，以防止漏诊误诊[8]。
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参考文献
[1] 郑民华.我国腹腔镜胃肠肿瘤的发展方向[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(1):1-3.
[2] 胡敏超,余继雄,司徒丹.腹腔镜于开腹手术治疗上消化道穿孔的对照研究[J].腹腔镜外科杂志,2008，13(3):213-214.
[3] 陆爱国.双镜联合治疗结肠直肠肿瘤的临床应用现状[J].外科理论与实践,2009,14（6）:596-598.
[4] 胡敏超,余继雄,司徒丹.腹腔镜于开腹手术治疗上消化道穿孔的对照研究[J].腹腔镜外科杂志,2008，13(3):213-214.
[5] 蔡逊,金炜东.腹腔镜在急腹症诊断中的临床价值[J].腹部外科杂志，2009（2）:39-40.
[6] 高岩,韩光宇,曾海.胃癌腹腔镜手术与开腹手术效果观察[J].中国现代普通外科进展,2011,14（4）：81-82.
[7] 王建球，陈跃宇，史佩东，等.腹腔镜阑尾切除术64例[J].中国中西医结合外科杂志，2011（27）:437-439.
[8] 奥利夫,陈志强,智绪亭.腹腔镜与内镜联合治疗在胃肠道疾病中的应用及价值（附48例报告）[J]. 中国现代普通外科进展，2009,12（3）:250-252.
（收稿日期：2014-06-03）