谭玲1 杨练2 李见1 熊新文1 黄云霞2 孙群2
1.四川省卫生和计划生育委员会规财处，四川成都 610041；2.成都中医药大学管理学院，四川成都 611137
[摘要] 目的 为了解公立医院经济运行状况和变化趋势，分析其运行效率。方法 该研究对四川省公立医疗机构2007—2013年总收入、总支出、收支结余、职工服务量、床位使用率等指标进行统计分析。结果 发现公立医疗机构总收入平均增长速度（24.93%）略快于总支出增长速度（20.76%）；城市医院和城市中医院医疗服务收支平衡，其余各类机构医疗服务收不抵支。基层公立医疗机构的每职工门急诊服务量高于城市机构，县及以上公立医疗机构的每职工住院服务量高于基层公立医疗机构。全省公立医疗机构的平均病床使用率低于全国公立医院同期平均水平，基层医疗机构病床使用率均高于全国同期平均水平。结论 加大财政补偿力度，促进医疗事业发展；加强医院内部管理，提高运行效率。
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关键词 ] 公立医院；运营；收支结余；病床使用率
[中图分类号]R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0059-05
公立医疗机构是医疗服务体系的主体，也是新医改的重点，如何促进其高效规范的运转，建立和完善投入补偿机制，保障公益性和社会效益一直是相关行政部门关注的焦点。该研究以四川省公立医疗机构为研究对象，了解2007年1月—2013年7年间其经济运行的状况及变化趋势，分析机构运行效率的改变，从而为改革公立医疗机构管理体制、运行体制提供政策参考依据。报道如下。
1 临床资料
该研究所指的公立医疗机构主要包括城市医院，城市中医院，县医院，县中医院，社区卫生服务中心和乡镇卫生院。所需数据主要来源于四川省卫生统计年报和四川省卫生财务年报。
2 结果
2.1 公立医疗机构收入情况
截至2013年底，四川省公立医疗机构有5 197个，拥有床位286 782张，平均在职职工287 076人，固定资产413.43亿元，公立医疗机构（包括基层医疗卫生机构）总收入871.16亿元，财政补助收入124.65亿元（14.31%），医疗收入432亿元（49.59%），药品收入297.05亿元（34.10%）。2007年到2013年7年间，除了上级补助收入外，各类收入绝对值均呈现逐年递增的趋势，财政补助收入，医疗收入，药品收入和其他收入7年的平均增长速度分别为24.40%、21.59%、19.31%、18.08%。业务收入（包括医疗收入、药品收入和其他收入，下同）一直是公立医疗机构主要收入渠道，2007—2013年分别占总收入的比例为87.79%，87.90%，86.72%，86.02%，83.97%、85.58%和85.48%。自2009年新医改以来，公立医疗机构财政补助收入占总收入比重开始微幅上升，2011年达到最大为15.75%，2012年后略有下降但仍高于新医改前各年,高于2013年全国公立医院财政补助收入占总收入的比例为7.94%[1]。各年药品收入构成均低于40.00%，且一直呈波动下降趋势。见表1。
2.2公立医疗机构支出情况
2013年四川省公立医疗机构医疗支出、药品支出、财政专项支出和其他支出的比例分别为56.79%、38.19%、3.90%和1.12%。近7年，各项支出均以医疗支出为主，药品支出次之，各类支出波动小幅变化。见表2。
2.3 收支结余情况
由表3可见，2007—2013年四川省所有的医疗机构总体处于收支平衡状况，总结余均为正值，除了2007年县级中医院和2010年城市中医院结余率高于同期其他机构，城市医院收支结余率各年都是最高。城市医院和城市中医院2009年及以后各年医疗支出结余开始出现正值，但结余率不高；其他机构各年的医疗支出结余均为负值，城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院医疗收不抵支的情况最严重，结余率一度接近-40%，2011年后这种情况略有缓解。城市医院和城市中医院药品收支结余各年均为正值；城市社区卫生服务机构从2009年后出现药品收入低于支出的情况，且情况逐年严重，乡镇卫生院在2011年出现负的药品收支结余，2012年扭转；与荷莲英对实施国家基本药物制度对某基层医院的运营研究结果一致[2]。县中医院从2010年开始扭转了药品收不抵支的情况。
2.4公立医疗机构运行效率情况
2.4.1 每职工服务量由表4可见2013年各级医院的每职工平均门急诊人次数分别为523.94人次、535.73人次、1 128.69人次、1 011.71人次、559.52人次，591.06人次，基层公立医疗机构的人均门急诊服务量远高于城市机构。7年来城市社区每职工平均门急诊人次数上升最为明显，平均增长速度为8.89%，其余机构均为波动中增长。2013年各类机构每职工平均住院床日分别为366.05床日，361.72床日，152.40床日，316.50床日，369.40床日和348.11床日，县及以上公立医疗机构的人均住院服务量高于基层公立医疗机构。过去7年城市医院、城市中医院每职工平均住院床日平均增长速度为4.35%和8.58%，其余医疗机构该指标呈波动增长。
2.4.2 每职工业务收入2013年四川省各级公立医疗机构每职工平均业务收入分别为43.89万，27.46万，13.30万，10.99万，39.42万和23.26万，城市机构业务收入明显其高于其他机构。该指标7年来在各类机构均呈明显的增长趋势，除乡镇卫生院2009年每职工平均业务收入比2010年略有下降外，其余各机构的平均增长速度分别为16.99%、20.17%、14.90%、20.87%、17.95%，见表5。
2.4.3 病床使用率2013年四川省级各类公立医疗机构床位使用率分别为108.30%，88.76%，65.74%，70.66%，104.34%和92.59%，床位使用率最高的是城市医院，最低的是城市社区机构。过去7年，除了县级医院，其他各类医疗机构床位使用率均是波动增长，增长幅度最大的是城市中医院和乡镇卫生院，分别从2007年的89.93%和56.40%上升到2013年的104.34%和70.66%。 2013年全省公立医疗机构的平均病床使用率低于全国公立医院平均水平（91.6%），但社区卫生服务中心和乡镇卫生院的病床使用率均高于全国两类机构的平均水平（对应的病床使用率分别为58.1%和64.8%）[3]，见表6。
3 讨论
四川省公立医疗机构财政收支情况有如下几个特点：公立医疗机构总收入平均增长速度（24.93%）略快于总支出增长速度（20.76%）；城市医院和城市中医院医疗服务收支平衡，其余机构收不抵支，县医院和县级中医院情况与陕西省类似[4]。公立医疗机构工作效率整体有所提高，但仍有上升空间，基层公立医疗机构人均门急诊服务量远高于城市机构；县及以上公立医疗机构的人均住院服务量高于基层公立医疗机构。针对以上情况提出如下建议。
3.1 加大财政补偿力度，促进医疗事业发展
虽然随着医改的开展国家财政增加了对医疗卫生事业的财政投入比重,但公立医院获得的财政投入额度相较于自身发展速度而言,财政补偿水平呈现下降趋势[5]。除了城市医院，其他各级各类医疗机构医疗收入都低于支出，机构的正常运转依赖于药品收支差额和政府财政补助。随着新医改的推进，公立医院取消药品加成的推进，医院药品收入出现亏损范围可能会更大，为弥补政策性原因出现的亏损，保持医疗机构的良性运转，体现服务的公益性，必须需要政府的支持[6]。这种支持包括两个方面，一是摸清收支缺口，科学确立补偿标准和补偿机制，增加政府投入。二是政策层面上的支持，包括理顺医疗服务定价标准和定价策略，科学制定医疗服务价格，充分弥补医疗技术劳务成本，从政策层面上扭转医院医疗服务收不抵支的情况；改革支付方式，促进医院增加成本意识，减少资源浪费，也减少患者经济负担，从机制层面上减少医院亏损情况的出现。也有国外学者提出，政府基于绩效的预算(PBB)在一定程度上能够提高对医疗机构补助资金的使用效率[7]。
3.2 加强医院内部管理，提高运行效率
2013年四川省公立医疗机构和基层医疗机构病床使用率与全国同类情况相比出现一低一高的情况，说明四川省县及县以上医疗机构的床位利用率是低于全国平均水平的，机构的运行效率还需改善。四川省医疗机构面临着控制医疗成本和提高运行效率的双重压力，仅仅依靠加强政府投入是不能完全解决问题的。在新医改推进建立和完善公立医院法人治理结构的背景下，加强医院内部管理是必有之路。首先要明确医院各层的职能、权力， 建立相应的制度规章，给予必要的管理投入（时间、精力和经济保障），强化监管及激励[8]。其次，医院需加强成本核算，特别是要做好医疗服务项目成本核算，了解各医疗项目成本大小、成本构成、收费水平和收益情况，进而实现医院和科室的精细化管理；同时要做好医院运营绩效评价[9]，深入分析医院的运营绩效节点。再次，充分认识到人才对医院发展和提高效率的作用，建立科学合理、公平、公正的激励分配制度，按照岗位，贡献，工作风险，技术水平，劳动时间等原则进行收入的分配，充分承认员工劳务价值，使医院员工以提高技术水平为工作动力，最终促进工作效率提高。也可借鉴比较成熟的全面质量管理，提高医院绩效[10]。
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（收稿日期：2014-10-14）