李丽琼 郭冬梅 李 静
厦门大学附属中山医院普外儿外病区，福建厦门 361004
[摘要] 目的 探讨冲管频率对经外周穿刺中心静脉置管持续输注肠外营养液患者堵管发生率的影响。方法 选择168例2011年9月—2013年9月期间植入外周穿刺中心静脉置管、首次使用且持续输注肠外营养液时间超过10 d的患者作为研究对象，按随机数字表法分为A、B、C三组，设定各组输注肠外营养液时的冲管频率：Q4h、Q6h、Q8h，对比分析堵管发生率。结果 A、B、C组堵管发生率分别为3.57%（2/56）、8.93%（5/56）、5.36%（3/56），差异无统计学意义（P>0.05）。结论 选择冲管频率Q8h即能达到Q6h、Q4h预防药物性堵管的效果，既可保证持续输注肠外营养液外周穿刺中心静脉置管的通畅、延长管道的使用时间，又节省资源，创造效益。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] PICC；TPN；堵管；冲管频率
[中图分类号] R472.9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0099-03
经外周穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheters,PICCs）起源于上世纪90年代的美国[1]，具有操作简便、维护方便、留置时间长、使用安全等特点，目前已广泛应用于临床[2]，长期输注全肠外营养液（total parenteral nutrition,TPN）属于PICC使用适应症之一[3]。但因并发症的发生影响治疗进程、迫使治疗中断的案例不乏其数。其中，堵管发生率为21.3%[4-5]，已经成为继导管相关性血行感染后，又一影响导管使用的主因[6]。近年来，PICC的相关研究始终是临床护理的热点，但针对经PICC持续输注TPN患者冲管频率的报道甚少，部分文献仅提到输注期间建议Q4 h[7-8]或Q8h[9]进行冲管，缺乏科学、权威的统一规范。为探讨经PICC持续输注TPN期间合理的冲管频率，规范临床操作，寻找导管维护最佳平衡点，选择168例2011年9月—2013年9月期间植入PICC、首次使用且持续输注TPN时间超过10天的患者作为研究对象，设计本研究，对比分析堵管发生率。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
经厦门大学附属中山医院伦理委员会审核通过研究计划。选择168例2011年9月—2013年9月期间植入PICC、首次使用且持续输注TPN时间超过10天的患者作为研究对象，其中男98例，女70例；年龄19~64周岁，平均年龄47周岁；Crohn病8例，消化道瘘12例，腹部损伤8例，胃癌63例，大肠癌77例。置管操作均由IV TEAM成员PICC专科护士按常规方法[10]执行，144例使用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜PICC，24例使用BD公司生产的5Fr单腔前端开口PICC；贵要静脉置管136例，肘正中静脉置管26例，头静脉置管6例。置管后经X线摄片确认导管尖端位于上腔静脉内165例，锁骨下静脉3例。置管深度43~55 cm。患者单通路日输注渗透压超过900mOsm/L TPN 2000 mL以上。导管植入前均已完善实验室检查、影像学检查。置管后常规宣教及维护[10]。排除因除堵管外的并发症发生、拒绝继续治疗、各种意外事件导致拔管的病例。签署《知情同意书》，按随机数字表法将患者分为A、B、C三组，参考国内外文献[7，8，9，11，12]记录后设定各组输注TPN时的冲管频率为：Q4h、Q6h、Q8h。三组患者在性别、年龄、疾病类型、置管方法、导管类型、植入部位、导管尖端位置、导管长度、日输注TPN总量、置管前APTT、PT、FBG及D-二聚体检验值（<200μg/L）、导管维护方法比较上差异均无统计学意义（P>0.05），见表1，具有可比性。
1.2方法
1.2.1冲管方法 符合美国静脉输液护理协会（INS）要求[13]：用物0.9%氯化钠注射液10 mL，一次性注射器10 mL。输注TPN前、后，各组冲管频率相应时间点均冲管。冲管手法：脉冲式，使液体在导管内形成小漩涡，冲净管壁内黏附的、沉积的药液[14]。
1.2.2评价方法 导管堵塞判断标准：排除压迫、折弯等机械性堵管因素后①部分堵塞：能够输入液体，但不能抽出回血；②完全堵塞：既不能输入液体，也不能抽出回血[15]。
1.3统计学方法
使用spss 18.0版统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
三组PICC堵管情况，见表2。其中，三组堵管总数10例，总堵管率5.952%（10/168）。由于样本量过小，本研究暂不比较出现堵管时间的组间差异。三组PICC堵管率，见表3。三组PICC堵管率比较，见表4。
3 讨论
3.1预防PICC堵管的重要性
PICC提供了一条无痛、安全的静脉输液通路[16,17,18]，多应用于肿瘤化疗、长期静脉营养支持、外周穿刺血管条件不佳、年老的患者[3]，其实用价值已经得到临床认可。在使用PICC的人群里，大部分需长期滴注高浓度、高刺激性药液，这些药液若经普通外周静脉穿刺通路输注，外周血管容易因血管直径小、血液流速慢、药液难以在短时间内稀释而造成不可逆性损伤，最终影响治疗效果、疾病转归。在权衡中心静脉置管（CVC）的感染发生率、植入式输液港（IV PORT）的性价比之后，PICC成为相应人群首选的静脉输液工具。接受经PICC持续输注TPN的患者，无法经胃肠道摄取营养素满足自身需求[19]，PICC能否正常使用与患者的生命息息相关。而TPN中的脂肪乳制剂易在导管内沉淀引起管腔狭窄、阻塞，导致堵管的发生率比输注其他任何药液都高[20，21]。因此，加强经PICC持续输注TPN的患者预防堵管的护理十分重要。
3.2预防PICC堵管的措施
考虑到PICC导管堵塞与导管本身的特性[22]、患者自身疾病对体质的影响[23]、置管时管道对血管内膜的损伤[22，24]、置管静脉的选择[22，25]、冲封管技巧[22，25]、所输注液体的类型[22]、护理方式[22,26]等有关。除对各研究组实施不同的冲管频率外，所有研究对象均接受统一的预防堵管措施。包括：①滴注TPN前、后脉冲式冲管；②单通路输注，避免同时经同一通路输入其他药液，维持营养液的稳定性；③常规置管后、导管使用期间、使用间歇期维护；④宣教：避免使用置管侧肢体支撑起床、用力活动；避免睡眠期间置管侧肢体受压等。
3.3经PICC输注TPN期间的最佳冲管频率：Q8h
表4中三组PICC堵管率比较，均为P>0.05，差异无统计学意义，选择冲管频率Q8h即能达到Q6h、Q4h预防药物性堵管的效果。在经济的高速发展、民众生活水平不断提高的今天，“优质护理”、“人文护理”落实于临床，对一线医疗服务质量提出更高的要求。Q8h的冲管频率与三班交接的排班制度相契合，将此操作纳入每班常规工作流程，可有效减少因频率密集或交接班模糊造成的漏执行、重复执行，从而有效杜绝堵管隐患。对患者及家属而言，人性化的Q8h频率为身心康复争取到更多不被打扰的静养时间。对护理人员而言，以Q8h的冲管频率代替Q4 h或Q6 h，工作量减少，有利于“将护士还给病人”，陪伴、宣教的时间延长，投诉、纠纷减少，服务满意度相应提高，得到一个多赢的结果。
从经济角度分析，Q8h的冲管频率所消耗的物资绝对值比Q4h、Q6h少。以本研究中患者消耗的物资材料为例：若经PICC持续24 h输注TPN，每次冲管成本约20.00，理论上每位A组患者每天的冲管费用是C组的2倍，而B组是C组的1.3倍，研究群体输注时间至少10 d，单纯阶段性治疗总结余11200.00~33600.00。当然，临床护理人员在实际操作过程中遵循资源整合、优化搭配的原则降低了医疗成本，但仍不可否认因采取合适的冲管频率所带来的可观经济效益。费用结余的直观效应是减轻患者经济负担、缓解患者心理压力，另外，结余物资还可以提供给更多有需要的患者，为节约型社会作出贡献。
3.4从堵管率看发展
研究中，三组堵管总数10例，总堵管率5.952%，远远低于国内文献报道的21.3%，与台湾地区2.8%~6.7%[27]比较，相差不大。而患者均处于持续输注TPN状态，因此，得出的数据更保守。这说明我国PICC堵管率接近国际领先水平[28]，在起点低、起步晚的基础上完成飞跃式的发展。这与近年来重视静脉治疗护理，推行IV TEAM 专业化、规范化培训，制定SOP，及时更新相关知识结构，加强海峡两岸及国际交流密不可分。
综上所述，针对经PICC持续输注TPN的患者，选择冲管频率Q8h可达到Q6h、Q4h预防药物性堵管的效果。护理人员应认识预防PICC堵管重要性，掌握正确导管维护技术，最大程度发挥导管使用价值，节约资源，创造经济效益以及社会效益。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 江文霞，刘晶.非开放末端PICC输液线的成功应用[英].国外医学·护理学分册，1996,15（1）:26.
[2] Patient-Reported Usefulness of Peripherally inserted Central Venous Catheters in Terminally III Cancer Patients[J].Journal of Pain and Symptom Management 0885-3924,2010,40(1):60-66.
[3] 陈香凤.神经外科患者深静脉置管留置时间的原因及对策[J].中国临床医药杂志（护理版），2006，2（2）：59－60.
[4] 卢琼芳，谭惠连.PICC置管导管堵塞预防及护理的研究进展[J].护理实践与研究，2009,6（11）：95-97.
[5] 赵林芳，沈春苗，朱春芳.更换连接器解决分体PICC导管堵管的经验[J].中华护理杂志，2007,42（9）：864.
[6] 罗洪，陈宏基，姜海平，等.经外周穿刺置入中心静脉导管堵管物的实验室观察[J].中华护理杂志，2007,42（6）：549-550.
[7] 雷育青.PICC堵管的护理对策探究[J]现代护理，2013（2）:152-153.
[8] 许惠芬，吴娟.预防PICC药物性堵管的效果观察[J].护理学报，2011,18（11B）：37-38.
[9] 谢晓玲.PICC置管在肝癌患者中的临床应用及护理[J].中国疗养医学，2012,21（2）：144-145.
[10] 王建荣，蔡虻，呼滨.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2009:97-103.
[11] Thibodeau S,Riley J,Rouse KB.Effectiveness of a New Flushing and Maintenance Policy Using Peripherally Inserted Central Catheters for Adults[J].Journal of Infusion Nursing,2007,30(5):287-292.
[12] Hertzog DR,Waybill PN.Complications and Controversies Associated With Peripherally Inserted Central Catheters[J].Journal of Infusion Nursing,2008,31(3):159-163.
[13] 郭丽娟，王丽，任少林.预防PICC置管并发症的护理方法[J].实用护理杂志，2003,19（7）：5-6.
[14] Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Practice[J].Infus Nurs,2006,29(1 Suppl):S1-92.PMID:16429002.
[15] 韦秀红，高业兰.中心静脉置管行TPN治疗危重患者的护理[J].实用全科医学，2005,3（1）：60.
[16] Intravenous Nursing Society(INS).Position paper:peripherally inserted central catheter[J].Intrarenous Nurse,1997,20(4):172.
[17] Chu SY,Wu CH,Wu JL,et al.The use of Peripherally Inserted Central Catheter in adult with acute leukemia[J].Chin J Radiol,2004,29:61-66.
[18] Walshe LJ,Malak SF,Eagan J,et al.Complication rates among cancer patients with Peripherally Inserted Central Catheters[J]. Clin Oncol,2002,20(15):3276-3281.
[19] 李乐之，路潜.外科护理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012：39-43.
[20] 孟春英.外周中心静脉置管的护理[J].实用护理杂志，2002，19（2）：46－47.
[21] 胡君娥，吕万丽，陈道菊，等.PICC置管后并发症的原因分析及处理对策[J].护理进修杂志，2007,22（6）：554-555.
[22] 陈丽萍，崔其亮，林冰清，等.新生儿外周穿刺中心静脉导管的堵管原因及护理[J].中华护理杂志，2003,38（10）：781.
[23] 王惠杰，张湘茹.恶性肿瘤与血栓性疾病[J].癌症进展杂志，2006,4（1）：39-46.
[24] Svoboda P,Barton R P.Recombinanturokinase is safe and effective in restoring patency to occluded central venous access devices amultiple-center,international trial[J].Crit Care Med,2004,32（10）：1990-1996.
[25] 周劼.肿瘤患者PICC堵管原因分析及防治措施[J].微创医学，2010,5（2）：186-187.
[26] 吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析[J].中华护理杂志，2008,43（2）：134-135.
[27] Leung TK,Lee CM,Tai CJ,et al.A Retrospective Study on the Long-term Placement of Peripherally Inserted Central Catheter and the Importance of Nursing Care and Education[J].Cancer Nursing,2011, 34(1):25-30.
[28] Bourgeois FC,Lamagna P,Chiang VW.Peripherally Inserted Central Catheters[J].Lippincott Wiliams&Wilkins,2011,27(6):556-564.
（收稿日期：2014-08-17）