李宝莲 高福梅
山西省吕梁市人民医院妇产科，山西吕梁 033000
[摘要] 卵巢对于一个女性来说是至关重要的，卵巢功能的下降直接影响着女性一生的生活质量，随着一些医疗技术的普遍应用，卵巢功能受到不同程度的破坏，因此卵巢的保护刻不容缓。本文将着重阐述如何保护女性卵巢功能及其影响因素。
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关键词 ] 卵巢；影响因素；保护措施
[中图分类号]R979.1 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2014）11（b）-0192-03
[作者简介] 李宝莲（1966-），女，山西省吕梁市离石区人，本科，汉族，山西省吕梁市人民医院妇科，副主任医师，研究方向：妇科盆底与微创。
卵巢是位于子宫两侧的一对卵圆形的生殖器官，它产生卵子的功能是人类生殖功能的基础和保障，分泌性激素的功能保证生殖功能实现，保持女性青春活力，不仅如此，卵巢还参与机体新陈代谢，即使绝径后的卵巢，也会在绝经后10~20年分泌少量类固醇分泌，因此，若过早切除或损害卵巢功能，会增加或加剧更年期及老年病的发生[1]。如：免疫力下降：易患感冒、慢性病或感染炎症等；动脉粥样硬化如心肌缺血、心肌梗死；骨质疏松症等。
1 卵巢功能的影响因素
1.1内源性因素
疾病本身的因素，如卵巢内膜异位囊肿、盆腔感染、卵巢肿瘤可以破坏周围正常的卵巢组织，都可以直接或间接地影响卵巢储备功能；还有一些自身免疫性疾病如糖尿病、类风湿性关节炎、桥本甲状腺炎、肾上腺功能减退、系统性红斑狼疮等均可引起卵泡的过度闭锁，从而引起卵巢储备功能的下降[2]。
1.2医源性因素
1.2.1药物性抗肿瘤药通过抑制颗粒细胞的功能并诱导其凋亡，从而卵泡发育受到影响，加速了卵泡的闭锁最终导致卵巢功能下降；促排卵对卵巢的刺激相当大，会使卵泡过早耗尽，导致卵巢功能的衰竭[3]。
1.2.2手术手术对卵巢功能的影响很大，手术过程中过多带走、切除正常的卵巢组织或手术中阻断卵巢的血供或手术中使用热能破坏卵巢组织，都可能造成卵巢功能的破坏，使卵巢储备功能下降[4]。
1.2.3放射性放射性可引起卵巢卵泡丧失，间质纤维化及玻璃样变，卵巢血管硬化，若直接照射剂量超过8.0 Gy，几乎所有年龄段的妇女的卵巢将发生不可逆的损害。
2 卵巢保护措施
从卵巢功能下降的原因中我们不难看出，医源性的原因占了极大的比例，如何在妇科的诊疗工作中保护卵巢功能是摆在我们医务人员面前的重要任务，我们必须要掌握手术适应症、禁忌症及手术操作技能，并且要将电外科器械对卵巢的损伤减少到最小[5]。
2.1手术中的卵巢保护
2.1.1 卵巢手术囊肿的剥除：手术中要尽量多保留卵巢皮质，尽量不破坏卵巢门及皮质，残留卵巢功能与保留卵巢组织的多少以及其血供相关，据以往资料表明，残留的卵巢任然具有良好的功能状态，多数患者术后月经正常，术后妊娠率72.7%。病理学观察表明，所保留的卵巢组织中，仍存在较正常的皮质结构和始基卵泡。手术时尽可能避免缝合，因为缝合后缝线异物的存在，导致卵巢极易于大网膜及卵巢周围组织粘连，影响卵巢功能[6]。因为单极的热损伤较双极大且止血效果差，可导致严重的卵巢损伤，因此，止血时采用双极在活动性出血区脉冲式电凝后，卵巢包裹压迫止血，同时以生理盐水冲洗卵巢创面降温。从保护卵巢的角度出发，对侧卵巢如肉眼无明显异常尽可能避免剖检，以防对卵巢组织的破坏及因剖检引起卵巢周围粘连影响卵巢功能。
附件的切除：对于对称卵巢50岁以前患者尤其是45岁以前的患者，原则上尽量保留双侧，或至少保留一侧。如果只能保留一侧卵巢的话，尽可能保留左侧卵巢，因为右侧卵巢在性腺分化和发育时，相对于左侧卵巢慢，并且有报道显示，右侧卵巢发生无性细胞瘤的几率较左侧卵巢高[7]。
卵巢性不孕手术：卵巢性不孕症目前主要采用药物促排卵治疗，手术主要有卵巢周围粘连分离松解术及卵巢楔形切除术。卵巢周围粘连分离松解术一般不会造成卵巢功能损伤，手术方式可采用开腹手术或腹腔镜手术，彻底松解卵巢和输卵管周围的粘连带，卵巢表面的粘连带必须彻底清除，避免影响排卵。但应尽量避免卵巢表面电凝止血。卵巢楔形切除术主要针对治疗多囊卵巢综合症，由于效果不稳定、不持久、并发症多，目前早已被腹腔镜下卵巢表面打孔术取代。卵巢打孔术时，电穿刺及电凝可以损伤卵巢，尤其可以使卵巢门的血管及血液供应被破坏，因此破坏卵巢功能。因此，卵巢打孔术手术原则：①打孔以4~6孔为佳；②电凝时间2~4 s，不宜时间过长[8]；③远离卵巢门；④打孔的同时用生理盐水冲洗卵巢降温。
卵巢恶性肿瘤：由于卵巢恶性肿瘤的手术范围特别强调手术治疗的彻底性，保留卵巢存在争议。目前有专家认为，卵巢恶性肿瘤一般对化疗敏感，临床分期不能作为卵巢去留的唯一依据，因此，为保留卵巢提供了可能。但保留卵巢的基本条件苛刻，需要慎之又慎：①Ⅰa期，无腹腔积液；②组织学类型分化良好；③年轻女性，强烈要求保留生育功能；④肿瘤局限在一侧，包膜完整；⑤对侧卵巢表面光滑，剖视无肿瘤；⑥腹腔冲洗液细胞学检查结果阴性；⑦对侧卵巢和网膜活检阴性；⑧有良好的随访条件。
巧克力囊肿：Muzil等报道，从剥除囊肿病理组织标本上发现，有54%的子宫内膜异位囊肿标本周围有正常卵巢组织，而非内膜异位囊肿标本中，仅有6%的标本周围有正常卵巢组织标本。所以对巧克力囊肿，可采用囊肿穿刺或药物控制来取代剥除手术。
2.1.2输卵管的手术既往主张保留卵巢同时要保留同侧输卵管，切除输卵管对卵巢的储备功能有损害，可能是卵巢血流供应及神经支配受损引起，但近年来的研究发现，绝大部分高级别的卵巢癌来源于输卵管伞端。故现在主张在切除子宫的同时切除输卵管以预防卵巢癌的发生，笔者认为无论是子宫还是输卵管本身出了问题需要切除时，尽可能贴着输卵管去切断输卵管系膜，避免损伤输卵管系膜内网状血管，将其对卵巢功能的影响降至最低。
2.1.3子宫的手术有研究表示子宫切除术破坏卵巢的子宫动脉供应支，尤其对于卵巢子宫动脉优势供血的患者影响卵巢功能更加明显。子宫切除后由于盆腔的粘连，卵巢残余综合症的发生率大大提高，间接的影响了卵巢功能，有研究表明：盲目切除子宫后，对卵巢内分泌产生不良影响，并可使卵巢提前5年出现衰竭。所以，从保护卵巢的角度出发，一定要严格掌握子宫切除术的适应证，尽量避免不必要的子宫切除[9]。
2.1.4宫颈癌根治手术宫颈癌虽然易向盆腔转移，但除子宫颈腺癌由于侵犯间质较深，肿瘤可能转移至卵巢，其他一般卵巢转移极少见，根据手术标本病理检查结果显示仅为0.65%[10]。以往资料分析证明，保留卵巢并不改变患者预后，反而会改善患者术后生活质量，因此，宫颈癌根治术中保留卵巢有明确的理论依据[11]。保留卵巢的适应症：①年龄45岁以下；②病理为鳞状细胞癌，而非腺癌或混合型癌；③保留的卵巢需楔形切开，经病理学检查无转移。保留卵巢的方法[12]：①原位保留：适用于宫颈癌Ⅰb期；②异位保留：适用于Ⅱa期；
2.2放疗中的卵巢保护
放射治疗是妇科恶性肿瘤的主要治疗手段之一，特别是对于宫颈癌，放射治疗在其治疗中占有重要地位，外照射和腔内照射的合理结合对于控制原发肿瘤和区域的转移淋巴结有很好的作用，但是盆腔内主要脏器对放射治疗相当敏感，因此保留器官功能的保护相当重要，由于卵巢放射线更加敏感，即使受到小剂量也会影响其功能，故对卵巢功能的保护主要是尽可能减少对卵巢的照射，目前妇科肿瘤医生在手术时多数会对卵巢进行移位，如果卵巢悬吊的部位比较合适，在放疗中可以完全避开，具体方法[13]：切断卵巢固有韧带后游离卵巢动静脉长度约8~10 cm左右，将卵巢带血管经腹膜后潜行从腹膜后打孔牵引至腹腔内，移位于上腹部，接近同侧肋缘下，并将卵巢固定于腹膜上[14]。年轻的宫颈癌晚期患者，放疗前行卵巢移位术，不影响后续放疗时间，在一定程度上提高了患者的生活质量，具有较高的临床应用价值。
2.3化疗中的卵巢保护
化疗药物对卵巢功能的影响主要是在卵泡的生长、发育和成熟的过程，导致卵泡的破坏和卵巢的纤维化，使卵巢总卵泡数的储存下降，使卵巢功能受到严重损害，化疗对卵巢功能的影响取决于患者的年龄、药品的种类、采取的用药方法以及药物剂量等。年轻女性有较多的原始卵泡储备，对化疗有较好的抵抗，随着年龄的增大，风险增大；烷化剂的细胞毒性最强，常用的一线药物铂类和泰素属中等风险；常用化疗药物对发育中的卵泡损害远远大于原始卵泡[15]。所以化疗中既要选择毒性小的药物，又要注意剂量和疗程，避免过度化疗对卵巢的损害。基于化疗药物对发育中的卵泡损害远远大于原始卵泡，近年来提出通过抑制卵巢细胞在化疗期间的发育来保护化疗药物对卵巢的影响，GnRH 激动剂（GnRH-a）可逆性抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，阻止原始卵泡向成熟卵泡转变，使卵巢中卵泡尽可能多地处于对化疗药物第敏感状态；GnRH拮抗剂通过对性腺轴去敏感及降调节作用，通过快速抑制在数小时内即出现促性腺激素释放减少，可干扰卵泡生成，阻止卵泡进入化疗敏感器；口服避孕药和细胞凋亡抑制剂如1-磷酸-神经鞘氨醇等也可能有保护卵巢的作用。总之化疗中的卵巢保护以受到专家们更多的关注，即将成为研究的热点。
2.4其他医疗行为中的卵巢保护
促排卵尤其是超促排卵对卵巢的刺激相当大，女性一生中可排除的卵子是有限的，新生儿出生时卵巢大约有200万个初级卵母细胞，到青春期开始时仅剩40万个，是女性生殖过程中有效的卵细胞的全部来源。不再有新的卵原细胞产生，成年后大约只有400~500个卵泡发育成熟，卵子不能再生，浪费一个就少一个，促排卵尤其是超促排卵会使卵泡过早耗尽，导致卵巢功能的衰竭，会让女性的更年期提前到来；相反，有调查表明，口服避孕药的妇女提早绝经的发病率较没有口服避孕药的发病率低，说明口服避孕药对卵巢有保护功能。所以在辅助生殖技术中，要珍惜每一粒卵子，目前卵子库、成熟卵细胞冷冻、胚胎库、生殖干细胞保存真是保护卵巢的具体举措；目前还有相当一部分人应用促排卵药物来治疗无生育要求的功能失调性子宫出血病人，这对卵泡是一种无谓的消耗，是极不可取的；另外，对于有过促排卵治疗的患者在完成生育之后适当用一些避孕药来延缓卵巢的衰竭过程，对卵巢也是一种保护。
另外，现代女性工作、生活压力较大，易产生焦虑、恐惧、忧伤、紧张等负面情绪。长期的焦虑、恐惧、忧伤、紧张等负面情绪可影响H-P-O轴分泌水平，从而使卵巢功能受到直接影响，进而导致POF和DOR的发生。不良生活方式如吸食香烟或毒品等产生有害物质，对卵巢具有毒性作用，可使卵巢功能过早下降或POF。值得注意的是，研究结果表明，较多的POF和DOR患者有睡眠不足的现象。但睡眠不足是否与全身组织器官包括卵巢功能下降有关，还需进一步调查研究。因此生活中自我减压、保证睡眠、远离烟酒毒品等也是保护卵巢的一个重要方式。
总之，卵巢对一个女性的一生至关重要，而破坏卵巢的行为总在不经意间经常发生，保护卵巢不仅要从妇科医生每一例手术、每一次诊疗做起，更重要的每一个女性要从自己日常生活起居做起。
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（收稿日期：2014-09-03）