宁金梅
云南省曲靖市第一人民医院耳鼻喉头颈外科，云南曲靖 655000
[摘要] 目的 探讨耳后带蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣复合瓣开放式改良乳突根治术腔填塞术的效果。方法 对78例开放式改良乳突根治术患者，应用耳后带蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣复合瓣填充乳突术腔，术后应用抗生素治疗，6~9 d换药一次，等术腔完全上皮化后才停止换药。结果 术后肌骨膜皮瓣位置良好,无脱出和坏死,无回缩现象。术后术腔在21~45 d完全上皮化，平均时间为29.5 d。术后100％干耳率，有2例肉芽增生，延长了干耳时间，但在肉芽清除后也得到成功的干耳。78例患者中74例成功实施鼓室成形术，鼓膜移植物全部成活。结论 耳后带蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣复合瓣术腔填塞术，能提高开放式改良乳突根治术的手术疗效，缩短干耳时间,提高乳突腔的自洁能力,降低复发率。且方法简单、易行、便于推广。
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关键词 ] 慢性化脓性中耳炎； 开放式改良乳突根治术；耳后带蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣复合瓣；乳突术腔填充
[中图分类号] R764 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（a）-0089-02
慢性化脓性中耳炎，特别是胆脂瘤型中耳炎，采用乳突根治术，能取到很好的治疗效果，但手术后往往会留下个大乳突腔，这一直困扰患者，也是学者迫切解决的课题。我院于2010年2月—2014年2月在开放式改良乳突根治术中，应用耳后带蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣复合瓣填充乳突术腔，取得比较满意的疗效，现将研究报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
2010年2月—2014年2月期间，我院共收治78例（78只耳）慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）患者，其中包括41例男性，37例女性；年龄13~65岁，平均(31．4±2．29)岁；病程2~30年。依据听力下降、耳流脓、鼓膜穿孔等临床表现，结合CT及耳内镜检查，最后经术中探查，术后病理检查确诊。
1．2方法
1．2.1耳后带蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣复合瓣设计 取耳后沟切口，切开并锐性分离皮肤和皮下组织，暴露颞肌筋膜，取大小合适颞肌筋膜备用。切开外耳道口后缘肌组织并V形切开颞肌下缘，直达乳突骨皮质，向后、向上钝性分离，形成蒂在上的带蒂肌骨膜瓣。把骨性外耳道口上、后、下缘显露出来，分离外耳道皮瓣，于鼓环外侧约8 mm处切开外耳道后壁，十二点处平行外耳道切开外耳道皮瓣。
1．2.2手术步骤 取耳后沟切口，切开并锐性分离皮肤和皮下组织，按上述方法分离带蒂肌骨膜瓣及外耳道皮瓣。乳突自动拉钩充分暴露乳突骨皮质及外耳道，行开放式改良乳突根治术，保留健康乳突皮质骨粉备用。轮廓化乳突，清除上鼓室及后鼓室不可逆病变，探查中、下鼓室并清除不可逆病灶。可据术中探查情况，取健康乳突骨皮质磨成所需形状行听骨链重建。搔刮鼓膜残余边缘，鼓室内填充少许纳吸棉，筋膜内贴法修补鼓膜覆盖中、上鼓室，其外侧放置纳吸棉。将之前已经准备好的健康乳突皮质骨粉回填乳突术腔内，乳突腔骨粉外侧铺盖带蒂肌骨膜瓣，以进一步充填乳突腔，确保无骨粉外露，回复外耳道皮瓣，二瓣法或三瓣法成形耳甲腔，扩大外耳道口，填入明胶海绵及碘仿纱条，分层缝合切口。术后应用抗生素治疗，5~7 d取出碘仿纱条后停抗生素，6~9 d换药一次，等术腔完全上皮化后才停止换药。
1.3评定指标
上皮完全覆盖乳突腔，表面光滑，黏膜无炎性渗出。
2结果
术后随访大于2年。术后肌骨膜皮瓣位置良好,无脱出和坏死,无回缩现象。术后术腔在21~45 d完全上皮化，平均时间为29.5 d。术后100％干耳率，有2例肉芽增生，延长了干耳时间，但在肉芽清除后也得到成功的干耳。78例患者中74例成功实施鼓室成形术，鼓膜移植物全部成活。
3讨论
传统乳突根治术、改良乳突根治术目的都是方便清理病灶，但最大的术后后遗症是留下大术腔，严重影响甚至丧失外耳道自净能力，所以需要定期对出现的痂皮进行清理，而且乳突腔常伴有肉芽增生，延长愈合时间，甚至反复感染流脓。耳科学家一直在探讨和研究如何消除术后留下的大乳突术腔这一课题。人们曾尝试使用自身的骨膜瓣、脂肪、骨粉、肌瓣、肌肉、软骨、羟基磷灰石和生物陶瓷等填充乳突术腔，但由于手术方法的局限和材料本身缺陷，术后存在诸多问题如生物相容性、移植物皱缩、上皮化、吸收等。
之后有人进行完壁式手术，虽然留有完整外耳道，符合中耳和外耳道的生理特性，但最大的不足是复发率比开放式的要高得多，不能在临床上广泛推广。Cody和McDonald[1]对171例行完壁式手术患者随访6年，发现有45%的复发率；Rosenfeld等[2]对232例患者长达3年随访,发现48%的复发率；HillSch等[3]随访81例5年,复发率为57%；Vartiainen和Nuutinen[4]在6.9年间对86例患者随访,复发率为9.3%。
行开放式改良乳突根治术患者，应用耳后带蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣复合瓣填充乳突术腔，存在许多优点，如血供好、取材量大且容易,但也同时存在不足。张秀强等[5]报道采用耳后颞肌瓣填塞乳突术腔,有2例因术腔大,肌瓣扭转角度过大导致颞肌瓣坏死,中耳炎复发。我们也曾用相似的技术填充乳突术腔，但由于带蒂肌瓣与乳突术腔有段距离，为可以填入乳突腔，须切取较长较大的带蒂的肌瓣，因此造成较大的手术损伤。后来我们设计耳后带蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣复合瓣填塞开放式改良乳突根治术腔。行开放式改良乳突根治术患者，应用耳后带蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣复合瓣填充乳突术腔特点:①肌骨膜瓣较厚较大，可用于填充部分术腔同时又可全部覆盖骨粉。②设计带蒂皮瓣时应尽量保全外耳道皮肤。③我们设计的肌骨膜瓣形似”V”形，能刚好地融入乳突术腔内，不容易形成死腔。且填塞位置自然，没有强拉填塞或扭曲，不易移位。由于肌骨膜瓣蒂部较宽，此设计血供充足，长势良好。
乳突术腔新生上皮的修复不是由覆盖肌骨膜瓣直接转变的,是由外耳道创缘上皮肤的上皮移行逐渐形成的。手术时要保全外耳道皮肤，采用皮肤在外组织在内填塞乳突术腔，这样有较高的皮肤覆盖率，上皮化快，缩短术腔愈合期。手术后的外耳道口过大或过小都会影响开放式乳突根治术远期效果和干耳率。本组患者实施耳甲腔成形术，以达到扩大外耳道口的效果，有利于清除术腔痂皮和观察换药等。这也符合Portmann乳突腔与外耳道口v/s气流变换比例理论。对防止复发和提高治愈率具有很大帮助。所以本次治疗的平均愈合期为29.5d,干耳率为100%。
耳后带蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣复合瓣行开放式改良乳突根治术腔填塞，骨性外耳道后壁被软组织代替，成功关键在于其稳定性。本次研究，肌骨膜瓣要求比乳突术腔大些，这样可以有足够组织重新塑造外耳道后壁，若组织过少，外耳道后壁会凹陷进去，达不到重建目的，并留下感染的隐患。在第一轮换药时有部分患者肌骨膜瓣有肿胀，但在3周后逐步消失，外耳道变宽，形成新外耳道呈内窄外宽；新的外耳道后壁由肌骨膜瓣所代替，没有呈凹陷状。本次研究随访大于2年，最长有3年半，其手术形成的外耳道后壁较为稳定，同时外耳道也恢复一定的自净能力，减少乳突术腔清理频率，极大地方便了患者,且术后复查耳部CT,外耳道形状良好。因此耳后带蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣复合瓣术腔填塞术，能提高开放式改良乳突根治术的手术疗效，缩短干耳时间,提高乳突腔的自洁能力,降低复发率，方法简单、易行、便于推广。
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参考文献]
[1] Inbal,A.,Barnea,Y.,Weiss,J，et al.External auditory canal reconstruction following subtotal auricular resection with a tragal lobule wrap flap[J].European journal of plastic surgery,2012,35(11):817-821.
[2] Iida,T.,Mihara,M.,Yoshimatsu,H，et al.Reconstruction of the external auditory canal using a super-thin superficial circumflex iliac perforator flap after tumour resection[J].Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery,2013,66(3):430-433.
[3] 覃冠锻,莫炼,侯涛，等.开放式乳突手术中改良乳突腔充填及耳甲腔成形术的应用[J].听力学及言语疾病杂志,2011,19(4):366-367.
[4] 田大清.开放式乳突改良根治+鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎的疗效[J].中国医药指南，2013(18):459-460.
[5] 叶可.改良外耳道皮瓣在开放式乳突根治术中的应用32例分析[J].中国误诊学杂志,2010,10(7):1698-1699.
（收稿日期：2014-07-29）
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