摘 要：目的：探讨复方米非司酮和米索前列醇用于终止瘢痕子宫早期妊娠的临床效果。方法：2016年1月-2019年3月收治瘢痕子宫早期妊娠终止患者50例，均给予复方米非司酮和米索前列醇治疗，分析临床指标。结果：治疗后瘢痕子宫早期妊娠终止成功率为96.67%，转手术流产为3.33%。阴道平均出血的时间7～10 d，妊娠物完全流出时间2～5 h、月经恢复正常时间(35.22±2.46)d。出现的不良反应中，头晕2例，轻度恶心呕吐8例。结论：复方米非司酮和米索前列醇用于瘢痕子宫早期妊娠终止的临床效果确切，可缩短诊疗的时间，提高瘢痕子宫早期妊娠终止成功率，无严重不良反应，安全性高。
关键词：复方米非司酮 米索前列醇 终止瘢痕子宫早期妊娠 临床效果
在临床上，对瘢痕子宫早期妊娠需及时终止，而药物流产效果较好，复方米非司酮较常用，与孕激素受体结合阻止孕激素活性终止妊娠，为合成类固醇受体水平孕激素拮抗剂[1]。药物流产是临床常见的终止妊娠方法，一般是指使用口服药物来帮助孕妇终止妊娠。2016年1月-2019年3月收治瘢痕子宫早期妊娠终止患者50例，均给予复方米非司酮和米索前列醇治疗，分析月经恢复正常时间、瘢痕子宫早期妊娠终止成功率、妊娠物完全流出时间、阴道平均出血的时间、不良反应，分析复方米非司酮和米索前列醇用于终止瘢痕子宫早期妊娠的临床效果，现报告如下。
资料与方法
2016年1月-2019年3月收治瘢痕子宫早期妊娠终止患者30例，年龄18～42岁，平均(27.13±2.90)岁；产次0～4次，平均(1.64±0.51)次；孕次1～5次，平均(2.21±0.17)次；孕囊直径15～40 mm，平均(27.11±2.21)mm。
纳入标准：(1)患者符合临床超声诊断子宫瘢痕妊娠的标准：主要依据临床超声诊断，并结合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》中的典型超声检查表现：(1)女性的子宫腔内、子宫颈管内空虚，没有发现妊娠囊的存在。(2)妊娠囊最终着床在女性子宫前壁的下段肌层上，也就是剖宫产女性的手术子宫切口部位，部分妊娠囊中可以发现胎芽以及胎心的搏动。(3)女性子宫前壁的肌层连续中断，妊娠囊和女性膀胱之间的子宫肌层显着变薄，最终消失。(2)患者以及患者家属均知晓本次临床实验，并签署知情同意书。
排除标准：(1)患者的临床资料不完整。(2)患者不终止妊娠。
治疗方法：复方米非司酮晨起空腹服用，剂量为30 mg，晚上口服30 mg，共治疗2 d；第3天晨起给予米索前列醇600μg口服，米索前列醇应用后若3 h仍无宫缩可给予重复用药1次，若加服3 h后孕囊仍未排出继续加服1次。记录孕囊排出时间和阴道出血时间，当天排出孕囊后的患者在2周后复查，明确月经量和出血情况，给予人绒毛膜促性腺激素检查明确有无组织残留。若当天无孕囊排出则需手术终止妊娠。
观察指标：分析瘢痕子宫早期妊娠终止成功率、月经恢复正常时间、阴道平均出血的时间、妊娠物完全流出时间及不良反应情况。
统计学方法：采用spss 24.0统计学软件分析数据；计量资料用表示；计数资料用[n(%)]表示。
结果
治疗后瘢痕子宫早期妊娠终止成功率为96.67%，转手术流产为3.33%；阴道平均出血的时间7～10 d，妊娠物完全流出时间2～5 h、月经恢复正常时间(35.22±2.46)d；出现的不良反应中，头晕2例，轻度恶心呕吐8例。
讨论
随着越来越多的孕妇选择剖宫产分娩方式，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠已经不再是罕见的病理变化，临床医生需要重视这一情况。对于具有剖宫产史的女性，需要警惕其再次妊娠时发生这一情况，争取做到早诊断、早治疗的原则，从而减少女性发生并发症的概率。对于剖宫产瘢痕妊娠脐带治疗和不良妊娠结局之间的关系，国外临床对剖宫产瘢痕妊娠患者的诊断治疗原则为：早期诊断、早期治疗以及及时终止妊娠(早期清除)。因此，瘢痕子宫是由女性患者剖宫产或其他妇科手术后的手术结果引起的子宫瘢痕的临床症状。大多数女性在生下第1个孩子时选择剖腹产，所以一定要警惕瘢痕妊娠。在进行剖宫产时，医生取出宝宝然后缝合，留下瘢痕。这个地方经常有微小的裂缝，不完整的子宫腔和黏膜层，以及肌肉层之间的更多间隙。如果胚胎刚刚植入附近，会像种子一样长到肌肉层，通过间隙生出根。撕掉很容易导致子宫破裂或大出血。因此，对于有剖宫产史的女性，必须在怀孕的中后期定期检查。通过B超检查，一旦发现危险因素，应尽快入院。相关研究表明，子宫瘢痕可对女性患者的妊娠和分娩产生严重的负面影响[2]。因此，瘢痕子宫意外妊娠患者建议早期终止妊娠，以避免对孕妇自身或新生儿结局产生不良影响。瘢痕子宫宫颈较硬、紧，若选择电吸术，术中宫颈难以扩张，易出现子宫穿孔，以及术后影响子宫收缩导致子宫出血，尤其是子宫瘢痕未超过半年者。因此，只有高级医师负责，甚至需要住院治疗，导致患者紧张和恐惧，手术痛苦，手术费用高，难以操作，风险大。
复方米非司酮可结合于糖皮质激素受体和黄体酮受体，是一种抗黄体酮，对子宫内膜异位症的孕激素受体亲和力高5倍。复方米非司酮对怀孕动物各阶段的妊娠有诱导作用。非手术抗早孕药物。在有效剂量下对皮质醇水平没有显着影响。由于复方米非司酮不能诱导足够的子宫活动，因此可用于抗早孕，但可增加子宫对前列腺素的敏感性。因此，加入小剂量的前列腺素可以减少前列腺素的不良反应。复方米非司酮还具有软化和扩张子宫颈的效果。口服tmax为1～3 h，生物利用度为70%，血浆蛋白结合率为98%，并且t1/2消除约18 h。通常，口服给药后30 h开始阴道出血并持续1～16 d。
复方米非司酮具有很强的抗孕激素作用，妊娠绒毛和蜕膜变性，自剥脱和去角质，内源性前列腺素的释放，以及外源性合成前列腺素类似物米索前列醇可以降解子宫胶原纤维，软化子宫颈，扩张子宫颈，使子宫收缩，使子宫内妊娠物容易排出，减少子宫出血。两者的相容性高，效果强而持久，大大减轻了受试者的紧张和疼痛；妇产科医生不再需要担心宫颈扩张困难，或反复吸引钳夹子宫容易损伤瘢痕，导致子宫破裂，现给予复方米非司酮和米索前列醇联合口服，操作简单，风险小，患者痛苦小，恢复快，是终止早期妊娠的好方法，妊娠早期瘢痕子宫，安全有效，经济方便[3]。复方米非司酮在治疗过程中可阻断孕酮结合于其受体，正常排卵因被阻滞，从而增高了妊娠子宫对前列腺素的敏感性，宫颈形成纤维细胞，在弹性蛋白和的胶体醇作用下加速裂解宫颈橡胶，显着软化扩张宫颈[4]。而作为子宫兴奋剂的米索前列醇，可促使宫颈结缔组织释放相关酶，属于前列醇素药物，可软化宫颈，促其成熟，促使宫缩和宫颈扩张同步出现，创造妊娠囊排出的条件。米索前列醇用于扩张子宫颈，在复方米非司酮之后应用，可增强软化效果[5-6]。米索前列醇对胃酸分泌有很强的抑制作用，是一种前列腺素E1衍生物，对妊娠子宫有收缩作用。此外，米索前列醇有E类前列腺素的药理活性，可以软化子宫颈，增强子宫张力和宫内压。米索前列醇是第一种临床应用的前列腺素E衍生物，对各种溃疡具有明显的疗效。然而，它的价格相对昂贵，目前用作治疗溃疡病的二线药物，主要用于难治性溃疡病或反复发作的情况的治疗，目前，米索前列醇用于引产的顺序应用已成为中期引产的主要方法之一。它可以更好地取代羊膜穿刺术等外科手术。口服米索前列醇后2 h，开始出现腹痛，阴道出血，然后妊娠囊排出，可借助检查明确排出的完全性。
综上所述，复方米非司酮和米索前列醇在瘢痕子宫早期妊娠终止治疗方面效果确切，可缩短诊疗时间，提高瘢痕子宫早期妊娠终止成功率，无严重不良反应，有较高的安全性。
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