摘 要：目的：分析某妇幼专科医院护理不良事件发生的原因及特点，通过提高安全管理，减少护理不良事件的发生。方法：回顾分析2018年1月-2019年12月发生且非惩罚性上报护理部的不良事件54例，了解发生护理不良事件的主要类别、发生比例、不同时间、不同班次及不同工作年限护士发生不良事件的情况。结果：不良事件占前三位的分别是不良治疗（33.33%）、意外事件（31.48%）、不良辅助检查（14.81%）；Ⅲ级不良事件50例（92.59%）是不良事件的重要组成部分；6月（18.52%）和10月（12.96%）是不良事件的高发时间。A班发生23例（42.59%），是不良事件高发的班次。结论：应根据专科医院特点，降低护理不良事件的高危因素，采取相应措施，落实患者安全管理目标，从而有效提高护理质量。
关键词：妇幼专科护理 不良事件 回顾性分析
医疗质量和患者安全是医疗服务管理的核心，如何提高医疗安全，是当前临床的主要问题[1]。不良事件是指临床诊疗工作中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。对于护理管理工作内容而言，最为重要的是患者安全。因此，如何有效提升护理质量，以最大程度减少护理不良事件的发生，是现阶段医疗卫生服务所面临的主要问题[2]。据调查研究显示，在临床工作中，护理不良事件的发生，不仅会对患者造成身心痛苦，加重经济负担，还会严重影响患者的治疗效果，对医院的名誉造成负面影响[3]。基于此，本研究对2018年1月-2019年12月护理不良事件54例进行回顾性分析，旨在详细探究如何降低护理不良事件发生概率，真正提高患者的安全管理。现将研究结果做如下汇报。
资料与方法
回顾性分析2018年1月-2019年12月非惩罚性主动上报护理部不良事件管理小组不良事件54例。
不良事件定义：不良事件是指与常规治疗护理所产生预期结果不相符合的非正常事件。不良事件发生的10种类别如下：(1)1类(不良治疗)：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；(2)2类(意外事件)：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；(3)3类(医患沟通事件)：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；(4)4类(饮食、皮肤护理不良事件)：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；(5)5类(不良辅助诊查、患者转运事件)：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或运送后患者病情突变或出现意外；(6)6类(管道护理不良事件)：含管道滑脱、患者自拔；(7)7类(职业暴露)：含针刺伤、割伤；(8)8类(公共设施事件)：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；(9)9类(医疗设备器械事件)：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；(10)10类(供应室不良事件)：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包内器械物品不符。非以上所列内容则注明为其他情况。将不良事件按照事件的严重程度分级，参照中国医院协会分类标准进行，Ⅰ级为警告事件，Ⅱ级为不良后果事件，Ⅲ级为未造成后果事件，Ⅳ级为隐患事件。发生时间段以护士工作时间段A、P、N班进行归类，A班工作时间8:00～16:00;P班工作时间16:00～22:00;N班工作时间22:00～8:00。采用回顾性研究的方法，对所收集的护理不良事件54例进行分析。
评价指标：包括护理不良事件上报的时间、不良事件的发生类别及分级、发生不良事件的护士情况以及发生不良事件所在科室情况。
统计学方法：采用频数、百分比对计数资料进行描述。
结果
护理不良事件上报的时间情况：据数据统计显示，2018年上报26例，2019年上报28例，总体上报呈上升趋势。6月份[10例(18.52%)]和10月份[7例(12.96%)]不良事件上报最高，2月份[1例(1.85%)]和7月份[2例(3.70%)]上报最低。A班发生不良事件23例(42.59%),P班发生不良事件18例(33.33%),N班发生不良事件12例(22.22%)，跨AP班发生不良事件1例(1.85%)。其中跌倒、坠床意外事件发生在P班的时间段最多。不良治疗给药错误发生在A班时间段最多。
不良事件的发生类别及分级：据数据统计显示，不良事件的发生类别主要涉及1类、2类、4类、5类。主要包含不良治疗18例(33.33%)、意外事件17例(31.48%)、不良辅助检查8例(14.81%)、皮肤不良事件2例(3.70%)、医疗设备器械事件2例(3.70%)、管道不良事件2例(3.70%)，其他5例(9.26%)等。Ⅰ级不良事件未发生，Ⅱ级不良事件发生1例，Ⅲ级不良事件发生50例，Ⅳ级隐患事件发生3例。
发生不良事件的护士情况：据数据统计显示，发生不良事件护士的平均年龄2018年为29.04岁，2019年为29.04岁；平均护龄年限2018年为6.79年，2019年为7.35年；平均来院时间2018年为4.89年，2019年为3.79年。护龄<5年2018年为67.7%,2019年为60.7%。发生不良事件护士的层级N1级14例，N2级31例，N3级9例，N4级0例。
发生不良事件所在科室：据数据统计显示，儿科29例，妇产科20例，手术室5例。儿科不良事件以跌倒、坠床意外事件高发，妇产科不良事件为给药错误不良治疗高发。
讨论
对2018年与2019年的54例护理不良事件进行总结与分析，发现导致原因如下。(1)不良治疗：2018年不良治疗类别主要集中在给药错误，其中漏给药3例和多给药3例，均为未及时执行医嘱停药，反映出在停止医嘱执行方面的疏漏。2019年不良治疗类别较分散，其中漏给药2例和多给药1例，发生的错误较2018年减少。不良治疗给药错误主要发生原因包括核对方法不正确、未双人核对、核对内容不完整、科室医嘱执行流程漏洞、科室内监督不到位、交接班存在漏洞、对管床患者的治疗进展了解不全面、医护沟通不当等[4]。(2)意外事件：2018年的跌倒、坠床意外事件主要发生在儿科和儿童康复科，而2019年儿童康复科未发生类似事件，但儿科不良事件发生率有所上升。关于跌倒、坠床，儿科内部已进行一系列整改，但未有明显效果，跌倒、坠床的事件仍频繁发生。究其主要发生原因有：护士巡查不到位，宣教提醒力度不到位；护士对跌倒、坠床的风险评估不足；监护人疏于照护，防范意识不强；儿童床设计缺陷，不利于预防儿童坠床；未能对监护人提出有效的警示措施；评估、防范制度不完善，流程未落实；患儿年龄小，无自我防范意识等[5]。(3)不良辅助检查：2018年4例不良事件主要集中在标本采集知识掌握不全，导致标本量不足，标本盒错误等造成采集标本不合格。2019年不良事件主要集中在标本运送过程丢失，系统打印错误等。究其发生原因有：标本采集知识掌握不全；未进行规范培训；工作责任心缺失；未严格执行查对制度；交接流程不完善；多部门协作沟通不足，未形成闭环管理[6]。(4)在所有发生的护理不良事件中，与护士自身相关的因素主要有平均年龄、护龄年限、平均院龄以及护士层级，结果显示不良事件当事人多集中在N2级，究其原因主要是近2年来护士队伍趋于稳定，新进护士人数锐减，基本均为原有护士，原来的N1级护士逐步晋升至N2级，造成N2级护士数量有所上升。
在过去1年所发生的护理不良事件，各科室均能够按照不良事件上报流程积极进行处理，并组织科内护士进行讨论，针对事件本身提出相应的整改意见，多数科室在事件发生后进行了流程的修订，并采用防范不良事件发生的方法，同时督导科内实施。在所有护理不良事件中，除不良治疗给药错误和意外事件跌倒、坠床外，同质不良事件发生情况相较以前减少，发生1例不良事件后，经过讨论分析整改后能引以为戒，优化流程，避免类似事件的再次发生。非惩罚性主动上报不良事件是帮助医疗护理工作持续改进的重要方法，已形成上报体系，各科室通过不良事件上报，讨论并优化科内流程，提高护理工作质量。
在本次研究中，对2018年与2019年所上报的54例护理不良事件进行回顾性分析，通过对结果进行分析，从时间、类别、护士、科室4个方面总结了引发护理不良事件的原因，并有针对性地提出整改措施，为今后的护理工作提供了一定的参考，之后还应将加强护理不良事件的上报作为主要工作，并及时进行总结与分析，以不断提升护理质量，切实保障患者安全。
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