李斯毅 陈茹芬 钟伟强
【摘要】目的 探讨尿微量白蛋白（mAlb）、胱抑素C（CysC）及99mTc-DTPA肾动态显像在早期糖尿病肾病（DN）中的诊断价值。方法 选取2012年12月~2013年6月期间我院收治的2型糖尿病患者114例，并分为正常白蛋白尿组（A组，n=42）、微量白蛋白尿组（B组，n=40）、大量白蛋白尿组（C组，n=32）。另选择46例健康者作为对照组。检测受试者mAlb、CysC，并通过99mTc-DTPA检测肾小球滤过率（GFR）。结果 A组和对照组各指标比较无统计学差异（p>0.05）；C组mAlb、CysC高于其余三组（p<0.05），B组mAlb、CysC高于A组和对照组（p<0.05）。C组Scr、BUN高于其余三组（p<0.05），但A组、B组、对照组间Scr、BUN比较无统计学差异（p>0.05）。对照组、A组、B组、C组总肾、左肾、右肾GFR均呈现下降趋势，各组间比较，差异显著（均p<0.05）。血清CysC诊断DN的敏感性高于SCr、BUN、mAlb等指标。GFR与CysC、mAlb呈负相关（r=-0.689，p=0.009；r=-0.897，p=0.006）；CysC与mAlb间呈正相关（r=0.705，p=0.007）。结论血清CysC检测联合99mTc-DTPA核素肾动态显像用于早期DN的诊断，具有安全、方便、准确、灵敏等众多优点。
【关键词】糖尿病肾病 胱抑素C 尿微量白蛋白 99mTc-DTPA 诊断
【Abstract】Objective
To study the diagnosis value of urinary albumin， serum cystatin C and 99mTc-DTPA renal dynamic imaging in early diabetic nephropathy. Methods
From 2012 December to 2013 June in our hospital 114 cases of patients with type 2 diabetes mellitus were selected and were divided into normal albuminuria group （group A， n=42）， microalbuminuria group （group B， n=40）， a large number of albuminuria group （group C， n=32）. Another 46 healthy persons were set as control group. The mAlb， CysC of subjects were detected， and glomerular filtration rate （GFR） were detected by the determination of 99mTc-DTPA. Results
A group and control group each index had no statistical difference （p>0.05）； C group’ mAlb and CysC were higher than the other three groups （p<0.05）. B group’ CysC and mAlb were higher than that of A group and the control group （p<0.05）. In group C， Scr and BUN were higher than the other three groups （p<0.05）， but the A group， B group， Scr， BUN between the two groups were statistically significant （p>0.05）. In control group， A group， B group， C group， total kidney， right kidney GFR left kidney showed a downward trend， and significant difference was found between the inter group （p<0.05）. Sensitivity of serum CysC in the diagnosis of DN was higher than that of SCr， BUN and mAlb index. GFR was negatively correlated with CysC， mAlb （r=-0.689， p=0.009； r=-0.897， p=0.006）； CysC was positively correlated with mAlb （r=0.705， p=0.007）. ConclusionDetection of serum CysC combined with 99mTc-DTPA renal dynamic scintigraphy for diagnosis of early DN， is safety， convenient， accurate， sensitive and has many other advantages.
【Key words】 Diabetic nephropathy，Cystatin C，Urinary albumin，99mTc-DTPA，Diagnosis
【Author′s address】Central People’s Hospital of Huizhou， Huizhou， Gaungdong， 516000， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.032
糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病微血管病变之一，进展较慢，但对患者危害大，可进展为肾衰竭，为糖尿病主要致死因素之一［1］。目前临床诊断DN的方法及指标较多，但均存在一定的不足［2］，因此探寻一种新的敏感性及准确性均较高的诊断方法为目前临床研究热点之一［3-6］。本研究通过检测DN患者尿微量白蛋白（mAlb）、血清胱抑素C（Cysc）等生化指标，并通过99mTc-DTPA肾动态显像测定肾小球滤过率（GFR），旨在探讨尿mAlb、Cysc、99mTc-DTPA肾动态显像在早期DN中的诊断作用。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年12月~2013年6月期间我院收治在内分泌科及肾内科住院的2型糖尿病患者114例，患者年龄25～81岁，中位年龄为51岁；所有患者均符合世界卫生组织糖尿病诊断标准。将糖尿病患者按照尿白蛋白排泄率<20 μg/min；20~200 μg/min；>200 μg/min分为正常白蛋白尿组（A组：单纯糖尿病组，n=42）、微量白蛋白尿组（B组：早期DN组，n=40）、大量白蛋白尿组（C组：临床DN组，n=32）。另选择同期在我院健康门诊体检的健康者46例作为对照组，患者年龄26~79岁，中位年龄为49岁。四组受试者在年龄、性别、体质指数等方面无明显差异（p>0.05），见表1，但随着病程的增长，糖化血红蛋白（HbA1c）呈上升趋势。
1.2纳入排除标准
1.2.1纳入标准符合入组条件者、非1型糖尿病或继发性糖尿病、无肾脏实质性病变、无活动性结核、无甲状腺功能异常、无心功能衰竭症状、患者或监护人知情同意。
1.2.2排除标准有神经精神疾病者、应激状态、糖尿病酮症酸中毒、免疫性疾病史、肝炎、糖尿病非高渗性昏迷、肿瘤、妊娠者、近期使用过肾毒性药物、原发性肾脏疾病、有酒精或药物依赖者、心脑血管疾病、原发性高血压。
1.3方法99mTc-DTPA核素肾动态显像患者进行检查前半小时饮水500 ml，显像前排空小便。检查时取仰卧位，探头置于后位，采集图像的视野包含双肾以及部分膀胱，经“弹丸”式注射99mTc-DTPA（体积控制在1 ml内）显像剂后，即刻用单光子发射型电子计算机断层扫描仪（西门子公司，E.CAM型）进行双时相肾动态显像，肾动脉灌注显像采集相：连续采集60秒，帧/2秒；肾功能动态采集相：连续采集20分钟，帧/30秒；矩阵均为128×128。采集完毕，用专用GFR处理软件，计算总肾及分肾的肾小球过滤率（GFR），所有患者均进行体表面积校正。
1.4标本采集及检测
1.4.1标本采集血标本均为清晨抽取空腹静脉血，其中血清Cysc、血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）采用罗氏公司生产全自动化生化分析仪检测，型号为cobas c702，试剂盒由该公司提供。
1.4.2指标检测HbA1c采用离子交换高压液相法测定人全血中的HbA1c，检测仪器由伯乐生命医学产品有限公司生产的Bio-Rad HbA1c测试系统，并采用该公司生产配套的试剂盒（HPLC法）。采用放射免疫法测定尿微量白蛋白，应用Olympus AU6400型全自动生化分析仪试完成。尿白蛋白排泄率：采用放射免疫测定法检测，试剂盒由天津协和医药科技集团有限公司提供。
BUN参考值2.9～8.2 mmol/L（脲酶电极法）， Scr参考值44～133 μmol/L（苦味酸法）， 血清CysC参考值0.00～1.03 mg/L， HbA1c参考值4.2%～6.1%，尿白蛋白排泄率参考值<20 μg/min。
1.5统计学分析
用spss 18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用?2检验。两变量间相关性分析用Pearson相关进行分析，采用研究对象工作特征曲线下面积（AUCROC）。p＜0.05表明差异具有统计学意义。
2结果
2.1四组肾功能指标
A组和对照组各指标比较无统计学差异（p>0.05）；C组mAlb、CysC高于其余三组（p<0.05），B组mAlb、CysC高于A组和对照组（p<0.05）。C组Scr、BUN高于其余三组（p<0.05），但A组、B组、对照组间Scr、BUN比较无统计学差异（p>0.05）。见表2。
2.2四组总肾、左肾、右肾GFR比较
对照组、A组、B组、C组总肾、左肾、右肾GFR均呈现下降趋势，各组间比较，差异显著（均p<0.05）。见表3。
2.3CysC、SCr、BUN、mAlb诊断DN的效能比较
以UAER>30 mg/24 h为截点，对CysC、SCr、BUN、尿mAlb指标进行AUCROC曲线分析，各指标曲线下面积分别为0.642、0.541、0.619、0.558。经统计学分析，CysC的AUCROC与SCr、BUN、mAlb等指标比较均存在统计学差异（p<0.05）。即血清CysC诊断DN的敏感性高于SCr、BUN、mAlb等指标。
2.4GFR、CysC、mAlb相关性分析
对DN患者GFR、CysC、尿mAlb等指标进行相关性分析，结果显示，GFR与CysC、mAlb呈负相关（r=-0.689，p=0.009；r=-0.897，p=0.006）；CysC与mAlb间呈正相关（r=0.705，p=0.007）。
3讨论
目前常规检查如BUN、Scr，对早期肾脏损害的诊断敏感性较差，通常GFR降低50%以下时，BUN浓度才出现明显升高［7］。血Scr是目前临床常用的肾功能指标，但老年糖尿病患者内源性Scr产生减少，尿Scr排出量下降，在肾功能受损的早期，Scr未相应提高［8］。现临床使用的DN诊断标准多是基于尿mAlb的Mogensen标准，但mAlb的排除量易受血糖急剧升高、运动、泌尿道感染等因素影响，传统的免疫学检测方法不能检测出免疫化学非反应性白蛋白［9］。故尿mAlb、血BUN、Scr作为传统的DN损伤分级标志物，会延误DN的早期诊断。
血清CysC在有核细胞中以恒定的速率生成后释放入血，并自由通过肾小球滤过膜，不被重吸收或分泌，肾脏是清除循环中CysC的唯一器官，其浓度几乎全部由GFR决定，大量研究［10-15］表明，CysC是较Scr更敏感的反映肾功能早期损害的评价指标。NEGRUSZ-KAWECKA等［6］研究发现，血清CysC较传统Scr、BUN等指标在诊断早期DN方面灵敏度更高。本研究显示，血清CysC、尿mAlb在对照组、A组、B组、C组四组间的检测结果差异非常明显，较Scr、BUN等指标优势更明显，在对各指标诊断DN的效能进行比较时发现，血清CysC诊断DN的敏感性高于Scr、BUN、尿mAlb等指标。这也进一步提示我们，血清CysC在诊断早期DN及相关病变损害程度方面，其优势较尿mAlb、血BUN、Scr等传统指标更明显，即使患者尿蛋白正常，其仍然具有较高的区分度和诊断敏感性。
99mTc-DTPA核素肾动态显像不仅可得到双肾总GFR，而且可以同时获得分肾GFR，可较直观、客观、较全面地评价糖尿病患者的肾功能损伤情况。HAMED等［7］发现99mTc-DTPA核素肾动态显像测定的GFR能较早地反映DN病变损伤程度，且准确性、敏感性均较高。本研究也进一步证实了此观点，本研究中99mTc-DTPA核素肾动态显像在获得双肾GFR结果时，同时亦测得左右肾GFR结果，且检测结果可以准确区分不同病变损害，即使患者尿蛋白正常时，仍可灵敏区分DN功能受损程度。提示99mTc-DTPA核素肾动态显像用于测定GFR并对早期DN损伤情况进行评估，其敏感性及准确性均较高。
本研究在对GFR、CysC、尿mAlb等指标进行相关性分析时发现，GFR与CysC、mAlb呈负相关；CysC与mAlb间呈正相关。表明随着肾小球病变的恶化，GFR呈下降趋势，mAlb损失加重，血清CysC呈现上升趋势。这亦进一步说明99mTc-DTPA核素肾动态显像测得的GFR可以较为准确地反映肾小球损伤程度，诊断灵敏度高。
99mTc-DTPA核素肾动态显像和血清CysC对2型糖尿病患者合并DN的早期诊断有良好的临床应用价值，肾动态显像不仅可得到双肾总GFR，而且可以同时获得双肾血流灌注、双肾实质摄取及排泄影像，通过肾功能曲线可以得到双肾摄取高峰时间、半排时间及分肾GFR等指标，具有直观、客观、较全面的评价糖尿病患者的肾功能情况。血清CysC测定方法简便、省时，对无ECT设备的医院，CysC法可以作为筛查早期糖尿病肾功能受损的首选指标。本研究在探讨并比较核素肾动态显像及CysC在DN早期诊断中的应用价值，寻找简便、有效评价2型糖尿病患者肾功能受损情况，积累丰富的经验后，为惠州地区糖尿病患者提供方便、准确的影像学、血液学评估手段，达到经济、社会效益双丰收。
综上所述，血清CysC检测联合99mTc-DTPA核素肾动态显像用于早期DN的诊断，具有安全、方便、准确、灵敏等众多优点，因此其临床应用前景广泛。
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