李卓 张鸿 史伟
【摘要】目的 对比在血液透析过程中高通量与低通量对糖尿病肾病患者心脑血管事件发生率及生存率的影响。方法 回顾性总结我院收治糖尿病肾病的尿毒症患者40例，对分别给予不同透析方法治疗后的数据进行统计，最后通过统计学方法比较差异性。结果 观察组患者1年时间时生存率为80%（16/20），与对照组患者差异无统计学意义75%（15/20），（p>0.05）；而观察组患者治疗后3年时生存率明显高于对照组（65% vs 30%），（p<0.05）；在不良反应结果方面，观察组患者严重的心脑血管发生率明显低于对照组（p<0.05）。结论高通量血液透析方法能彻底清除毒素，在减少心脑血管事件及生存率方面具有更满意的临床效果。
【关键词】糖尿病肾病 血液透析 心脑血管事件
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.014
对于终末期肾病（End Stage Renal Disease， ESRD）的患者来说，糖尿病肾病的尿毒症患者比原发肾病或继发于其他疾病肾损害的尿毒症患者具有更高的死亡率和心脑血管事件发生率，严重威胁着ESRD患者的生命健康，目前在临床上对ESRD患者的主要替代治疗方法是血液透析，既往的相关文献报道［1-2］发现使用不同通量血液透析器进行血液透析可能对患者的生存率和不良反应发生率产生影响，为此，笔者回顾性总结我院收治糖尿病肾病的ESRD患者40例，旨在探讨高、低通量透析器对同样的血液透析方式治疗糖尿病肾病的ESRD患者心脑血管事件发生率及生存率。
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象为2009年1月~2011年10月期间我院收治的糖尿病肾病ESRD患者40例，男性27例和女性13例，年龄范围为45~80岁，平均年龄（68.5±15.8）岁。入选标准：所有患者治疗前均确诊为糖尿病肾病，均通过血液透析方法进行治疗（已维持治疗>3个月）。排除标准：①心脑血管类疾病史患者（例如心梗、脑梗、脑出血和心衰等）；②因各种原因在观察期间改变透析方案的患者；③观察期间死亡、转为肾移植、转为腹膜透析等患者。分组方法：回顾患者既往资料，根据治疗方法不同分为两组：高通量血液透析治疗组为观察组（20例），低通量血液透析治疗组为对照组（20例），两组患者一般资料（血红蛋白、平均年龄和平均病程等）经统计学检验无统计学差异（p>0.05），说明两组患者在不同的血透条件下的统计指标可比。
1.2治疗方法
所有患者均使用Fresenius 4008s型透析机（配有聚砜膜透析器F6）进维持性血液透析治疗（透析液为碳酸氢盐、抗凝剂选择低分子肝素），观察组患者血液透析膜面积为1.3平米，超滤系数为40 ml/（H.mmHg），而对照组患者血液透析膜面积为1.3平米，超滤系数为5.5 ml/（H.mmHg），所有患者每周透析治疗次数为三次（每次4小时，透析流量为每分钟500 ml，血液流速为200 ml/min）。
1.3观察指标
患者在3个月的维持治疗结束后，分别在1年时间时和3年时间时统计各组患者的生存情况并计算生存率，及各组患者心脑血管发生率。
1.4统计学方法
选择spss 19.0统计学软件包进行数据分析，本研究实验设计类型为随机抽样的对照实验，对组间计数资料的统计学比较方法选择非矫正?2值检验，以p<0.05为差异具有统计学意义的标准。
2结果
2.1两组患者治疗后数据统计结果
所有患者均成功获得随访资料，两组患者治疗后的相关数据统计结果均获得明显改善（p<0.05），而观察组患者在治疗后的C反应蛋白、改善程度明显大于对照组患者，见表1。
2.2两组患者生存率比较
观察组患者1年时间时生存率为80%（16/20），对照组患者1年时间时生存率为75%（15/20），两组数据差异无统计学意义（p>0.05），而观察组患者治疗后3年时生存率明显高于对照组（65% vs 30%），（p<0.05），见表2。
2.3两组患者发生不良反应比较
在治疗不良反应方面，观察组患者在透析治疗时，发生脑卒中者3例，心肌梗死者2例，心力衰竭者1例，不良反应发生率为30%，明显低于对照组患者不良反应发生率结果（p<0.05），见表3。
3讨论
糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一［3］。近年来随着我国人口人均寿命延长，生活饮食习惯，结构的改变，糖尿病的患病率呈直线上升趋势，且由于治疗方法的改善，生存时间的增加，从而肾脏及其它并发症也增加。终末期糖尿病肾病患者可以接受透析治疗，由于不同透析膜对不同物质的清除能力不同，会直接影响患者的透析效果［4］，对患者生存率和不良反应发生率都存在较大的影响［5］，如钙磷代谢紊乱可引起肾性骨病，并加重血管钙化，继而增加患者心血管时间发生的风险［6］，而不同透析膜清除磷的效果有差异，故可导致患者的心脑血管发生率的差异。由本研究进行的随访调研结果可以看出：应用低通量血液透析治疗的对照组，其心肌梗死和脑卒中等严重的心脑血管时间发生率明显大于应用高通量治疗的观察组患者，差异具有统计学意义，两组患者在治疗后的随访调研结果中，1年生存率具有类似性，但观察组患者3年生存率统计结果明显高于对照组，由此可以推断出，高通量血液透析方法治疗糖尿病肾病能够通过降低严重的心脑血管并发症发生率，降低患者死亡率，与杨小华等［7］研究结果一致。由于本研究过程中，两组患者除透析膜的选择有差异外，其一般临床资料和其他透析过程中的治疗方案（如肝素的种类、剂型、给药方法等）均无显著差异，因此，两组患者间的治疗效果具有可比性。通过查阅相关文献资料［８］，笔者分析高通量的血液透析治疗能够显著性清除患者体内中、低分子毒素，可得到更高的透析充分性，对ESRD患者骨矿物质代谢紊乱（CKD-MBD）的纠正较低能量透析器治疗有明显的优越性，有利于继发性甲状旁腺功能亢进的预防和治疗，有利于减少与此相关的病理性骨折、异位钙化（血管及心脏等）发生。我科既往的研究已发现C反应蛋白的水平与心脑血管事件的发生率明显相关，本研究资料显示不同透析器治疗下C反应蛋白水平有明显差异，这可能与毒素的清除、血清中晚期糖基化的终末产物的含量的降低，内环境更加稳定等相关，从而减轻患者微炎症状态的发生相关。
维持性血液透析疗法是目前治疗ESRD的首选方法之一，其发挥治疗作用的根本目的是替代肾脏缺失的部分功能（例如调节水分和电解质的平衡、清除人体新陈代谢产生的废物等），使尿毒症患者获得长期生存的可能［９］ ，血液透析滤过可改善糖尿病肾病患者的微炎症状态和免疫功能，消除或控制促炎因素，并延缓慢性肾脏病的发生、发展［10］。糖尿病肾病患者应尽早进行血液透析，以减少患者的并发症，提高其生活质量和长期的生存率［11］，不过，尽管通过血液透析能够改善患者症状，减轻痛苦并延长生存期，但是血透并不能完全代替肾脏的复杂功能，在治疗过程中会产生各种并发症［12］，因此，血液透析参数的变化能够对患者产生较大的影响。由于本研究样本量较小，所得研究数据可能具有一定的局限性，但本研究中所发现的临床现象值得进一步大样本研究加以证实，以为终末期肾病患者选择合适的治疗方案提供理论依据。总之，本研究通过实验证明，高通量血液透析方法对降低患者并发症的发生具有积极意义，而血透的其他参数的优化还需要相关研究的进一步探索。
［1］ANDR?A JEANNE LOUREN?O NOZABIELI，MARCELA REGINA DE CAMARGO，CRISTINA ELENA PRADO TELES FREGONESI，et al.Screening of diabetic nephropathy patients prone to triggering factors of diabetic foot［J］.Revista Brasileira em Promo??o da Saúde，2010，23（2）：150-159.
［2］李裕彬，练仕珍，邬新辉，等.颈内静脉、锁骨下静脉与股静脉透析置管的临床应用［J］.现代医院，2013，13（6）：49-51.
［3］FENG HE， XIANFENG WU， XI XIA， et al.Pneumonia and Mortality Risk in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients with Diabetic Nephropathy［J］.Pub Med， 2013，8（4）：e61497.
［4］石磊．不同透析膜材料在维持性血液透析过程中的生物相容性［J］．中国组织工程研究与临床康复，2010，14（4）：453-455.
［5］谢娟紫.糖尿病肾病患者血透并发症的护理［J］.现代医院，2007，7（8）：94-95.
［6］NISHIZAWA Y，JONO S，ISHIMURA E，et al．Hyperphosphatemia and vascular calcification in end-stage renal disease［J］．J Ren Nutr，2005，15（1）：178-182．
［7］杨小华，韩晓骏， 严冲.高通量血液透析对糖尿病肾病血液透析患者预后的影响［J］.实用医学杂志，2012，28（12）：2009-2010.
［8］凌毅生，陈兰，刘俊兰，等.老年糖尿病肾病透析患者两种血管通路的比较［J］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（24）：8364-8366.
［9］边宝娟，林宏初.抗生素管腔灌注封闭法对慢性肾衰透析患者留置双腔导管感染的影响［J］.现代医院，2011，11（6）：10-11.
［10］刘镇，李菁华，董一民.血液透析滤过对糖尿病肾衰竭患者微炎性反应的改善作用观察［J］.中国当代医药，2014，21（27）：87-89.
［11］黄云霞.维持性血液透析治疗糖尿病肾病的临床疗效分析［J］.中国现代医生，2011，49（19）：157-158.
［12］陈海高，刘日光.腹膜透析治疗终末期糖尿病肾病的疗效［J］.实用医学杂志，2013，29（13）：2237-2238.