文辉清 沈磊 刘衍民
【摘要】目的 探讨微创保胆取石手术中使用通道鞘对胆囊腔内压力的影响。方法将12只大白兔随机分为A、B两组。全部模拟进行微创保胆取石手术。A组术中不使用通道鞘，B组术中使用通道鞘。采用多通道生理仪连续记录胆囊腔内压力。采用spss 16.0比较A、B两组兔的体重和术中胆囊腔内压力差异，以独立两样本的t检验，双尾，a=0.05。结果两组兔的体重和开始灌注前胆囊腔内的压力差异都没有统计学意义（体重15.1±1.2 kg与16.1±0.9 kg，t=1.601，p=0.140；灌注前压力6.4±0.6 mmHg与6.7±1.0 mmHg，t=0.607，p=0.557）。A组没有使用通道鞘，灌注后胆囊腔内压力快速上升，压力较高时，胆囊壁明显变薄、半透亮、出现水肿现象。最高压力达43.2 mmHg（39.4±2.3 mmHg），在最高压力后，胆囊镜与胆囊壁之间出现明显漏水，随后压力明显降低，然后趋于平稳。B使用通道鞘，灌注后胆囊腔内压力缓慢上升，最高压力28.7 mmHg（24.5±2.8 mmHg），通道鞘与胆囊壁之间没有出现明显漏水，胆囊腔内压力总体比较平稳，且胆囊壁外观没有明显变化。经过SPSS 16.0，采用两样本t检验分析，灌注后胆囊腔内平均压力和最高压力的差异都有统计学意义（39.4±2.3 mmHg与 24.5±2.8 mmHg， t=10.174， p=0.000； 12.4±0.9 mmHg 与 6.5±0.4 mmHg， t=14.129， p=0.000）。结论采用通道鞘可以有效降低微创保胆取石手术中胆囊腔内的压力，减轻术中液体灌注对胆囊的压力刺激，利于保护胆囊。
【关键词】胆囊切开取石 微创 通道鞘 压力 兔
【Abstract】ObjectiveTo investigate the variation of the pressure within gallbladder during minimally cholecystotomy with or without using a sheath. MethodThere were 12 rabbits assigned randomly into two groups（A and B group）. One 7F central venous catheter was adopted to penetrate into the gallbladder through liver. The pressure were recorded through multi?channels electrophysiological polygraph. Independent Samples Test in SPSS 16.0 was used to analysis these values of pressure. ResultThe pressure of gallbladder before perfusion was 6.4±0.6 mmHg in group A and 6.7±1.0 mmHg in group B（t=0.607， p=0.557）. There is a different significance between two groups in the hightest pressure and the average pressure after perfusion（ 39.4±2.3 mmHg verse 24.5±2..8mmHg， t=10.174， p=0.000； 12.4±0.9mmHg verse 6.5±0.4mmHg， t=14.129， p=0.000）. The water began to flow into the abdominal cavity out of the gallbladder after the hightest pressure（43.2 mmHg）， and then the gallbladder wall became thinner and dropsy. ConclusionIt suggests to use a sheath in the minimally cholecystotomy because of the pressure of the gallbladder during the operation will be degraded while the cholecystoscope going through a sheath into gallbladder.
【Key words】 Cholecystotomy， Minimally， Sheath， Pressure， Rabbit
【Author′s address】General surgery， The first affiliated hospital of Guangzhou Medical College， Guangzhou， China， 510230
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.009
微创保胆取石术对于常规体检早期发现的胆囊结石且胆囊功能良好者有一定价值，可以避免随访观察、等待手术过程中出现严重并发症，延缓或者扭转胆囊功能的损坏。尽管这种手术方式有保留胆囊的优点及结石复发的缺陷，不过这种早期发现、早期干预、保全器官、健全体质的方向值得探索［1］。要保证取尽结石并减少对胆囊的创伤，微创保胆取石术中必须使用胆囊镜［2］，需要灌注大量液体，这不同于传统胆囊切开取石术中胆囊切口大、不用灌注液体。微创保胆取石术中胆囊底部的微小切口与大量灌注液体导致胆囊内压力显著升高，可能损害胆囊功能。因此，本文通过对实验兔的胆囊模拟微切开取石操作时探讨了胆囊腔内压力变化以及使用通道鞘成功降低这种压力的作用。
1材料与方法
1.1材料
健康成年大白兔12只，购于广东省医学实验动物中心，雌雄不拘。7F静脉深穿管（ARROW，NO.ES-04301），压力转换器，BL-420S多通道生理仪，计算机及软件系统。压力（mmHg）作为观察指标。腹腔镜系统，12F的硬性胆囊镜，16F通道鞘。灌注泵。
1.2实验方法与步骤
手术安置测量胆囊腔内测压管：按0.3 mg/kg对兔腹腔注射3%戊巴比妥溶液麻醉。然后经腹部3个切口，安置腹腔镜手术鞘管，显露肝及胆囊。提起肝叶，观察胆囊床固定在肝脏上的位置，用硬膜外穿刺针经肝膈面穿刺胆囊床进入胆囊腔内，置导丝后，再经导丝引导7F静脉深穿管进入胆囊腔。将这个静脉深穿管接上压力感受器。压力信号传入BL-420S多通道生理仪， 经计算机软件系统处理后储存。
电凝切开胆囊底部5 mm，对照组直接用胆囊镜进入胆囊腔内，实验组用16F通道鞘插入胆囊腔内，再经过通道鞘插入胆囊镜进入胆囊腔内。连接胆囊镜及灌注泵，模拟取石操作。灌注压力15 kPa，流量150 ml/min。
2结果
12只兔的体重是（15.7±1.1）kg，A组是（15.1±1.2）kg，B组（16.1±0.9）kg。开始灌注前两组胆囊腔内压力比较平稳，其平均数的差异没有统计学意义（t=1.601，p=0.140）。对照组没有使用通道鞘，在开始灌注后，胆囊腔内压力快速上升，压力较高时，胆囊壁明显变薄、半透亮、水肿。最高压力达43.2 mmHg（39.4±2.3 mmHg），在最高压力后，胆囊镜与胆囊壁之间出现明显漏水，然后胆囊腔内压力明显降低，趋于平稳。实验组使用通道鞘，在开始灌注后，胆囊腔内压力缓慢上升，最高压力达28.7 mmHg（24.5±2.8 mmHg），即使在最高压力之后，通道鞘与胆囊壁之间没有出现明显漏水，胆囊腔内压力没有明显降低现象，总体比较平稳，且胆囊壁外观没有明显变化。经过SPSS 16.0，采用两样本t检验分析，两组的体重和灌注前胆囊腔内压力都没有统计学差异，而灌注后胆囊腔内平均压力和最高压力的差异都有统计学意义，见表1。
3讨论
微创保胆取石手术可以避免胆囊切除术后遗留的不良影响［3］，其不同于传统胆囊切开取石的差异不仅在于切口更小，关键在于需要采用胆囊镜保证取尽结石。不仅要保留胆囊，而且要尽可能减少对胆囊在损害，达到保护胆囊的目的。胆囊切口稍小于胆囊镜直径，有利于胆囊腔内充盈、便于胆囊镜的观察与取石，同时可以减少灌注液体进入腹腔、污染腹腔。胆囊切口稍小而灌注压力较大时，胆囊腔内压力升高明显，并可以见到胆囊壁的受损变化。当使用通道鞘后，同样灌注压力下，胆囊腔内压力升高较少且比较平稳，减轻了对胆囊壁的压力刺激。虽然文献中对于术中胆囊内压力升高对胆囊损害的论述极少，但是从术中见到的胆囊壁肿胀等改变可以肯定这种损害确实存在，尤其是压力升高程度超过一定范围以后。有实验表明兔胆总管压力正常小于8 mmHg，20 mmHg就出现肝内胆血反流［4］。本次实验中，兔胆囊内压力在术中灌注后高达43.2 mmHg（39.4±2.3 mmHg），超过肝内胆血反流阈值一倍，推测这个水平的压力对胆囊也有损害。通过借鉴经皮肾镜吸引取石术中灌注吸引压力的设置与调节方法［5］，达到灌注流量和灌注压力既能满足术中显示需要，还避免压力太高对胆道的不良影响。
使用通道鞘还减少对胆囊壁切口处的刺激与损害，方便进出胆囊腔的多次操作，有利于结石嵌顿而需要碎石的病例［6］。不过对于结石大于通道鞘的情况，需要碎石操作，而碎石增加操作时间、增加设备及费用，还有结石碎片、细渣刺激胆囊粘膜或进入胆总管之虞。对于结石较大而数量不多时，可以先用通道鞘冲洗胆囊腔，再用网篮取石，最后再用通道鞘复查。这样可以避免碎石的不利之处。对于结石巨大（直径>2 cm）者，如果不碎石，将需要切开胆囊壁较多，对胆囊功能的损害将明显增大。此时需要权衡碎石与切口长度的各自利弊。总的来说，建议在微创保胆取石手术中使用通道鞘。
［1］刘衍民，文辉清.目前保留胆囊手术的几个问题［J］.中华外科杂志，2008，46（10）：721-723.
［2］张宝善. 内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石［J］.中国内镜杂志，2002，8（3）：1-4.
［3］梁月强.腹腔镜保胆取石术与开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效对比［J］.现代医院，2011，11（6）： 38-40
［4］吕云福，王保春，官晓光，等. 胆总管急性梗阻时胆道压力胆管扩张黄疸三者的关系［J］.中华实验外科杂志，2011，28（11）：1851-1852.
［5］曾维伟.微造瘘经皮肾镜吸引取石术中灌注吸引压力的设置与调节［J］.赣南医学院学报，2012.32（6）：952-953.
［6］孙伟军，孙玲国，胡德扬.内镜微创保胆取石术应用于胆囊壶腹部结石嵌顿伴炎症初探［J］.中国微创外科杂志，2012，12（7）：656-658.