关键词法医临床学法医学鉴定
作者简介：赵玮，山西省晋城市中级人民法院司法技术中心，法医，研究方向：法医学临床检验鉴定。
中图分类号：D919文献标识码：ADOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.03.108
目前，在法医临床检验鉴定中经常会遇到诊断为外伤性腰椎间盘突出（脱出）的被鉴定人，当事人以损伤造成椎间盘突出申请法医学鉴定的案例也呈逐年上升趋势。正确区分外伤性还是病理性，在某些个案中则是认定罪与非罪的主要依据。在实际工作中，法医工作者应结合当事人的具体情况多加鉴别，客观公正的做出正确结论，才能保证司法鉴定结果的科学权威和保障双方当事人的切身利益，才能为司法机关办案提供强有力的判案依据。如何鉴别外伤性椎间盘突出的性质，究竟是本次外伤引起还是原有病理改变形成，历年来都是法医临床鉴定中的难点和重点。收集我市某司法鉴定中心近三年有关外伤性椎间盘突出的鉴定材料显示：临床诊断为外伤性椎间盘突出67例，其中被认定为轻伤者17例，临床诊断与法医鉴定结论有一定的差异，同时采用外伤性椎间盘突出在CT及MRI中的不同影像学表现进行对比分析认定，避免了诈伤、临床误诊等一些因素对鉴定意见的影响，我们认为该方法在临床法医鉴定实践中有一定的推广运用价值，现笔者通过对椎间盘突出案件分析、讨论，结合相关资料，对外伤性椎间盘突出法医学鉴定探讨如下。
一、案例资料
（一）资料分析
本组67例均为伤害案件。男42例，女25例；年龄：18-30岁15例，31-50岁32例，51-69岁20例，平均年龄45岁；受伤机制：摔跌伤45例，钝器打击11例，急性扭伤9例，其他伤2例。
（二）影像学资料对比方法
本组67例均有CT和MRI资料，CT均显示为椎间盘突出（脱出）的特征影像，MRI影像所示则与CT有很大的差异。其中有17例有椎间盘突出周围组织的水肿，表现为长T1、长T2信号，或局部少量出血时T2加权像上的等信号等特征表现，或有T2加权像上局部后纵韧带区的信号异常增高及结构连续性中断。以上MRI影像被认定为外伤引起的椎间盘突出的特有表现，能具体区分出椎间盘突出的性质。
二、结果
67例中17例被认为外伤性椎间盘突出诊断成立，鉴定结论属轻伤，50例被认为外伤性椎间盘突出诊断不能成立。
三、讨论
（一）椎间盘的生理结构
单个椎间盘似一个密闭类弹簧的软垫，共有23个。各相邻椎体之间由上下透明的软骨板、周围纤维环和位于中心的髓核构成。椎间盘是脊柱的重要组成部分，主要起椎体间的连系支持功能和缓冲脊柱运动及吸收震荡等作用。多层胶原纤维软骨按多層圆心形排列组成纤维环，纤维环中的胶原蛋白纤维提供机械支撑力，将椎间盘牢牢固定在骨骼或软骨终板上。柔软而富有弹性的胶状物质构成中央部髓核组织，位于椎间盘中部略稍后的位置。椎间盘既坚韧又富弹性，承受压力时被压缩，压力除去则复原，具有“弹性垫”样作用。外伤性椎间盘突出是指在外力作用下，椎间盘的纤维环破裂组织从纤维环破裂之处膨出、突出或脱出压迫神经和脊髓而引起一系列的症状。按突出部位可分为颈椎间盘突出、胸椎间盘突出、腰椎间盘突出。
（二）损伤机制
人体正常的椎间盘富有韧性和弹性，具有较强的抗压能力，可承担450kg的压力而结构仍保持完整，一般的外力作用很难引起单纯的椎间盘损伤。但椎间盘抗扭转应力却相对较弱，过度的扭转或屈伸脊柱时，椎间盘周围韧带及关节突关节等会超出其极限保护能力，这时就会出现椎间盘纤维环及髓核的突出。长期前屈位活动或负重以及反复扭转都可造成软骨终板和纤维环外层的慢性损伤，同时可致椎间盘所受压力负荷过大、椎间盘的营养缺失。在此状态下，椎间盘的髓核、纤维环、软骨板各组成部分均可发生不同程度的退行性病变，致使椎间盘的纤维环极易膨出和破裂。
（三）临床表现
椎间盘突出症早期由于水肿和炎性反应，疼痛明显，不敢活动。随着水肿的消退，症状会逐渐缓解。反复发作的病例可以手术治疗。如纤维环破裂，髓核突向椎管压迫环内神经纤维产生疼痛，椎间盘向后、向外突出压迫脊髓、神经根而出现中枢神经系统损害以及其神经根分布区的麻木感和放射痛，此时一定要严格卧床休息。此外，还可表现为脊柱的生理曲度改变，局部疼痛、压痛等临床症状。
（四）影像学所见
CT检查可直接显示椎间盘有无突出及其突出程度。一般突出组织具体表现为椎间盘纤维环破裂，如髓核脱出，游离髓核可进入椎管，表现为椎管内中等密度团块影。椎管造影可显示脱出的椎间盘位于脊膜囊外。CT间接征象有硬膜外脂肪移位变形，硬膜囊变形、移位等。而MRI的影像表现则很好地解决了退行性病变所致椎间盘突出与外伤性椎间盘突出之间的差异。外伤性椎间盘突出以水肿或局部少量出血为主，而退行性椎间盘突出因组织的改变和长期的变性以局部钙化为主，在CT上可表现有大小、形态不一的钙化灶形成。CT与MRI相比，在显示骨折时则能直接显示出各种韧带。CT对椎体局部组织特别是韧带的水肿和少量出血则不能显示，且脊髓震荡CT无异常表现，但对局部组织的钙化显示有一定的优势。MRI弥补了CT影像诊断上的缺点，MRI中外伤性腰椎间盘突出（脱出）则会出现周围组织的水肿等影像表现，如局部水肿表现为长T1、长T2信号、急性期局部少量出血T2加权像上表现为等信号，亚急性期为高信号等特征表现或有T加权像上局部后纵韧带区的信号异常增高和结构的连续性中断等异常信号。
四、法医学鉴定
（一）损伤认定
损伤认定，主要为认定椎间盘突出症和分析判定椎间盘突出症与外伤关系如何。
1.椎间盘突出症认定：椎间盘突出症可受被鉴定人主观因素影响，如直腿抬高试验、肢体感觉及肌力等可在检查者的暗示性问诊下表现异常。另外，也有容易伪装的这些症状与体征。因此，在法医学鉴定中，要特别注意肱二头肌反射、肱三头肌反射以及踝反射等神经客观体征、临床表现与被鉴定人损伤后病历记载记录情况是否一致。同时，还要注意椎间盘突出症的认定与椎间盘性疼痛、关节突关节及骶髂关节病变、梨状肌综合征及椎管内病变等疾病加以严格鉴别。
2.椎间盘突出与外伤关系的判定：广义的椎间盘突出包括椎间盘的局部凸出、脱出和椎间盘游离等不同类型，狭义的椎间盘突出指椎间盘纤维环的局部凸出，由于造成椎间盘突出的原因很多，所以认定椎间盘突出的伤病关系、损伤参与度以及是否为单纯外伤所致确实是法医学鉴定的难点关键所在。
（二）鉴别诊断
在具体司法鉴定中，如何判定椎间盘突出与损伤的关系，可依据被鉴定人年龄、职业特征、有无疾病病因基础、发病机制、致伤方式、损伤体征以及影像学检查综合分析与判断。
1.椎间盘突出新鲜与陈旧损伤的鉴别：根据损伤当时外伤性腰椎间盘突出的影像特征表现，结合退行性椎间盘突出的钙化影像表现可作以鉴别。椎间盘突出的新鲜损伤表现为椎间盘急性突出临床症状与体征，影像学显示突出的间盘组织密度与正常椎间盘密度一致；椎间盘突出陈旧性损伤临床表现不典型，有时可与影像学显示不相一致，陈旧的椎间盘突出组织可因脱水、密度不一致或增高的MRI信号呈逐渐减弱趋势，也或呈现间盘组织钙化现象综合判定。两者的鉴别综合以上分析，再结合损伤时的临床表现，基本上就可以认定腰椎间盘突出（脱出）是否是由外伤引起的。
2.椎间盘膨出、突出和脱出的鉴别：椎间盘膨出是指椎间盘没有破裂，髓核突出于纤维环内（没有突破纤维环内）椎间盘普遍向外“膨出”超出椎体边缘，主要是由于椎间盘退行性病变致纤维环松弛形成，与外伤无关，多见于成年人和老年人。影像學上常显示多节段椎间盘膨出，黄韧带增厚、骨质增生等，而椎间盘突出、脱出是指髓核完全脱离纤维环，突出的椎间盘组织移位于椎间隙之外或纤维环破裂髓核脱出椎间盘外。
（三）损伤程度与伤残等级标准的使用
《人体损伤程度鉴定标准》损伤程度相关标准规定，外伤性椎间盘突出应评定为轻伤二级。对于患有明显原始疾病或合并退行性病理改变时，可综合分析其外伤参与度的问题，根据疾病与损伤是否共同存在，依据病因分析、损伤后果综合予以相应评定。2017年1月1日施行的对交通事故、故意伤害、雇员损害等所有人身损害致伤鉴定标准统一适用《人体损伤致残程度分级》，该标准中对外伤性椎间盘突出无具体规定，如损伤后遗留有神经功能障碍，根据功能障碍程度具体情况进行相关评定。
一般说来，外伤性椎间盘突出损伤多为单个椎间盘发生，大多椎间盘突出属于退行性病变基础上受外力致伤作用后加重形成，因此在损伤程度与伤残等级鉴定时必须根据受伤过程、外力作用大小以及椎间盘退行性病变的程度综合分析、判断损伤的参与度。对于伤后无外伤性椎间盘突出典型临床表现，影像学资料显示严重椎管狭窄、椎体骨质增生、椎间盘钙化等，应说明椎间盘突出为退行性病变，不予评定损伤程度或伤残等级。总之，椎间盘突出症与很多因素有关，具体工作实践中，应结合被鉴定人的具体情况客观公正的进行分析，细致鉴别，遵循标准原则做出符合实际的正确结论，才能保证司法鉴定作为法律依据的科学性与权威性，维护双方当事人的合法权益，才能让司法公信力不断得以提升和保障。
参考文献：
[1]邵宣、许竞斌主编.实用颈腰背痛学（第一版）.人民军医出版社.1992.
[2]刘技辉.法医临床学（5版）.北京：人民卫生出版社.2016.