罗洁莹 王谦可 吴焜 欧玉英
【摘要】目的 研究广东顺德1954~2103年用氨苯砜单疗或联合化疗后麻风病患者的复发情况。方法对1954~2013年顺德开展麻风病防治工作较完整的麻风个案资料进行分析。结果1954~2013年间顺德累计复发患者64例，累计复发率为4.77%。平均治愈-复发间隔为(131.52±12.64)个月。多菌型的累计复发率高于少菌型的累计复发率（x2=76.771, p<0.000 1）。男女的复发率无统计学意义（x2=2.349,p=0.125）。利福平600 mg+氧氟沙星400 mg联合化疗治愈患者的复发率为27.27%，高于其他联合化疗方案和氨苯砜单疗的复发率（x2=7.974，p=0.034）。结论采用利福平和氧氟沙星联合化疗方案治愈的患者，其复发率远高于其他化疗方案，不建议继续使用和推广。麻风复发有长期危险性，长期监测随访，有助于发现复发患者。
【关键词】麻风复发利福平和氧氟沙星联合化疗方案
广东顺德自1954年开展麻风防治工作以来，在1986年以前采用氨苯砜（DDS）单疗，在1986年后采用WHO推荐的氨苯砜、利福平及B663联合化疗（WHO-MDT）。在2000年后部分病例采用利福平和氧氟沙星联合化疗（其他MDT）。其麻风患者治愈后都出现了复发病例。现对1954~2013年顺德所有入册登记的麻风复发患者资料进行分析，对今后的麻风防治工作有指导意义。
1资料与方法
本文资料来源于全国麻风病防治信息管理系统，为新中国建国以来顺德开展麻风病防治工作较完整的麻风个案资料。
1.1病例分型与治疗方案
本研究病例型根据简单分类方法分为多菌型和少菌型。其中按照马德里分类法分型的未定类I及结核样型T和五级分类法分型的未定类I、结核样型TT、界线类偏结核样型BT，且皮肤查菌阴性者归为少菌型。与上述分型相同而查菌阳性及马德里分类中分型的B和L及五级分类法中的中间界线类BB、界线类偏瘤型BL和瘤型LL患者归为多菌型患者。
治疗方案分为DDS单疗、经治MDT、初治MDT，以及其他MDT。该地区于1986年后对现症病例采用WHO-MDT治疗。因此经DDS单疗尚未治愈的患者也接受了MDT，此类别患者归类为经治MDT。1986年后所有的新发现患者（包括DDS复发）即用WHO-MDT治疗，其归类为初治MDT。2000年后，部分病例采用利福平（RFP）和氧氟沙星（OFLO）治疗，其归类为其他MDT。上述治疗方案的所有患者均连续治疗到治愈。
1.2治愈与复发标准
DDS单疗治愈标准按照1964年中国福州会议标准。MDT的治愈标准以及DDS单疗及联合化疗复发的定义参见《麻风病防治手册》。所有复发病例，特别是MDT后复发病例要经过县、市或省一级麻风防治机构确认。
2结果
广东顺德1956~2013年治愈（包括自愈）患者1 343例，其中总的累计复发患者64例，累计复发率为4.77%。其中6名康复者出现一次以上复发，最多者达5次。治愈-复发间隔最短为12.2月，最长达407.8月。男性的累计复发率为5.28%(53/1003)，女性累计复发率为3.23%(11/340)，两者无统计学差异（x2=2.349, p=0.125）。
2.1各阶段复发率及治愈-复发间隔期
按年代分析，1954~1963年的复发率最低，仅为3.80%。1964年以后随着治愈患者例数增加，复发患者也增加，1964~1973和1974~1983阶段，是单疗复发的高峰期，复发患者数分别为29例、21例，阶段复发率分别为4.70%、4.18%。1984年以后主要是MDT复发为主，虽然复发患者数减少，但阶段复发率却迂回上升。从2004~2013年，阶段复发率达13.64%。见表1。
2.2各种治疗方案的复发情况
1954~2013年，顺德共有64例麻风复发患者。其中DDS单疗累计复发为54例，占复发患者的84.38%；MDT累计复发数为7例，占全部复发数的10.93%；其它方案累计复发3例，占全部复发数的4.76%。PB累计复发率为1.31%（12/919），MB累计复发率为12.05%（52/424）；MB的累计复发率高于PB的累计复发率（x2=76.771, p<0.000 1）。以治疗方案分析，其他联合化疗患者的复发率最高，为27.27%（3/11），其次为经治MB至治愈者，其复发率为7.89%（3/38），初治MB至愈患者复发率5.13%，单疗患者的复发率最低，为5.05%。各种化疗复发率之间差异有统计学意义（x2=7.974，p=0.034）。见表2。
根据MDT的治愈-复发间隔期，经治MB至愈的治愈-复发间隔，与初治MB至愈及其他MDT有统计意义（F=35.037,p<0.001）,两两比较经治MB至愈与其他两种联合化疗的治愈-复发间隔有差别。单疗与联合化疗的治愈-复发间隔也有统计学意义（t=2.775，p=0.013）。见表2。
3讨论
3.1顺德自1986年开始MDT治疗以来，累计复发7例，占全部复发数的10.93%，其中MDT治愈-复发间隔最长达150个月。WHO认为在完成MDT治疗后发生复发的危险很小，没必要进行疾病监测随访。我国1982年规定MDT治疗后MB监测10年，PB监测5年。但该地区复发情况提示无论是DDS单疗还是MDT，麻风复发有长期危险性，与甘肃省两当疗养院麻风病康复者复发分析的结论相一致［1］。因此，长期监测随访，有助于发现复发患者。
3.2本地区MDT的复发率高于DDS单疗的复发率。由于DDS的耐药流行率达到了2%～39%［2］,可见DDS单疗复发的原因主要是对DDS耐药菌。MDT从1986年开始治疗早期，疗效令人满意 ,复发率很低［3］。其克服了DDS的耐药，复发率较DDS单疗的低，但也无从证实灭菌已达100%。本地区的MDT复发者多为DDS单疗复发后采用MDT治疗的2次复发患者，个别患者复发次数达5次，国内也有患者多次复发的文献报道［4］，这可能与MDT的耐药有关。
3.3在WHO-MDT方案中，B663为抑菌药，服用后蓄积于皮肤及角膜，可显红色或棕色，在治疗期间给患者的生活和工作带来不良影响。因此顺德自2000年以来，其他MDT治疗方案应用于临床，是采用利福平和氧氟沙星（RFP 600 mg,q14d + OFLO 200 mg,qd）联合化疗1~ 2年。但实践发现该方案的复发率远高于其他方案。20世纪80年代，WHO在MDT的基础上研制了新的治疗方案ROM（RFP 600 mg + OFLO 400 mg + MINO 100 mg），通过临床治疗研究认为，ROM对PB疗效较好［2］。不推荐使用RO方案（FP 600 mg + OFLO 400 mg,qd,4w）［5］，虽然该地区的其他MDT方案的用药频率及疗程不同于RO方案，但由于高复发率不建议继续用于临床。
3.4顺德自1998年基本消灭麻风病以来，麻风病处于低流行状态，现症病人以复发患者为主，故须把麻风病防治工作做深做透, 切实履行好政府公共卫生职能［6］,落实历年麻风病康复者的生存状况调查工作，定期对健在的康复者开展复查，及时发现和治疗复发患者。虽然随着新型活性很强的麻风病治疗药物相继发现，麻风病的短程化疗必然成为今后发展的方向，但随着利福平耐药菌株的危险加大以及多重耐药菌株的发现，开发一个新的安全有效的替代方案的需要将更加迫切［2］，但当前MDT方案，仍然是治疗麻风病的首选。
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［3］沈建平.麻风病治疗不同观点或学派对麻风病治疗学科发展的影响［C］学科发展与科技创新——第五届学术交流理论研讨会论文集,2010.
［4］张升伟,李芳英,王命蕙.夫妻俩瘤型麻风多次复发分析［C］中国麻风防治协会2011年年会论文集,2011.
［5］张国成.WHO第八届麻风病专家委员会会议报告［R/OL］.http:∥www.yncdc.cn/,2012,6,25.
［6］翁守能,崔春霞,费实,等.贯彻落实科学发展观 努力推动皮防事业发展［J］.现代医院,2009,9(5):12.