摘要我国法制化建设日益完善，司法实践中对法医活体损伤鉴定提出了越来越高的要求。我们既要依照法定程序和规范，秉承客观、公正、科学的理念，熟练掌握检验鉴定的方法技能，又要有刻苦专研、认真负责的态度，在新形势下探索检验鉴定的新方法和技能，进而深入研判活体损伤鉴定相关问题。此文对法医学中活体损伤鉴定涉及相关问题进行探讨。
关键词活体损伤法医学检验鉴定
作者简介：穆达文，天津迪安司法鉴定中心主检法医师，研究方向：法医临床、法医病理。
中图分类号：D918.9文献标识码：ADOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.11.239
司法鉴定实践中，活体损伤鉴定是最主要的工作之一，其涉及广，跨越科目多，需要法医鉴定人不断学习和探索，本文作者在多年实践工作基础上，对法医学中活体损伤鉴定涉及的五大类问题进行了粗浅的讨论，在此与各位同仁探讨。
一、确认有无损伤
一般损伤的发生都会受到物理性或化学性物质的作用。如头部受到棍棒打击岀现头皮血肿或头皮挫裂创；眼眶部被拳击后出现眼睑皮下出血；面部黑褐色流柱状烧伤等。鉴定即根据这些损伤所见认定机体的头部、眼部和面部受到损伤。
对于局部损伤不明显或无伤痕的情况，鉴定有无损伤有一定难度。如某甲申诉腹部被某乙用拳击伤。伤后腹痛和镜下血尿，医生诊断为肾挫伤。检查时腹部皮肤无伤痕，是否存在肾挫伤就有两种可能：一种是确有肾挫伤，因为腹部皮肤、腹肌有弹性，使得皮肤的损伤不明显，伤后多次尿化验均为血尿，2周后尿化验正常，肾B超检查肾体积增大，回声不均匀，2周后复查均恢复正常。这种有相关的阳性体征和检查结果符合肾挫伤的诊断。因此，本例虽然体表局部的损伤不明显，肾挫伤的诊断成立；反之，体表无伤痕，第2次尿化验正常，肾B超检查及复查均无异常。此时，肾挫伤及腹部损伤的诊断均难成立。在遇到上述情况时一定要进行复查，通过动态观察帮助分析判定。
二、损伤类型的判断
通常判定损伤类型是以损伤的形态特征为依据。首先要区别是生物性、化学性损伤，还是物理性损伤。一般在活体检查中，较为多见的仍是物理性损伤，且又以机械性损伤最常见。从理论上讲，不同的致伤物作用于人体造成损伤的形态是不同的，如挫伤、挫裂创、切创、砍创、刺创、枪弹创以及电流伤和化学烧伤等。法医鉴定人对以上损伤经过检验做出认定并不困难。但是在实际工作中，法医经常见到的是瘢痕，而非原始损伤。原始损伤往往是通过病历的记载来分析，由于临床医生重点在治疗，对损伤的记载往往不够详细或欠准确，如将挫裂创诊断为砍创，并进行清创缝合。因此，在鉴定时根据瘢痕的形态难以确切判定原始损伤。但对推定损伤的类型，如钝器伤还是锐器伤是能够做到的。若能采取到创（伤）周或创内异物，并进行检验，对判定损伤类型有很大的帮助。
三、推定致伤物
推定致伤物在鉴定工作中时常会遇到。在多数案件中致伤物是清楚的，但是有不少案例，如两人斗殴各执一词又无旁证；或双方均有多人参加斗殴，对打斗过程叙述不一，证人证词又互相矛盾的案件并不少见。因此，致伤物的推定主要是根据损伤的形态特征来分析。主要根据伤或创的形状、表皮是否剥脱、创缘是否整齐、创口的长度与创腔深度的关系、是否存在组织间桥、创腔内有无异物等来区别是钝器、锐器或火器损伤。至于有的案例要求判定此损伤是否由此凶器所致，往往是困难的，只有在致伤物本身具有个别特征，并在损伤部位遗留特殊的造形，可和可疑的凶器比对，有时可以认定。
在推定致伤物时，应注意以下问题。
1.同一致伤物因打击面的不同，可形成不同形状的损伤。如棍棒类物体打击头部可形成长椭圆形头皮血肿或条状头皮挫裂创；如棍棒末端打击头部，可形成弧形头皮挫裂创；若打击背腰部、大腿处，则形成条状皮下出血。又如以砖的平面打击头部，可形成星芒状头皮挫裂创；如以边角打击，则可形成成角的挫裂创。
2.不同的致伤物有时可形成相似的损伤。如砖头、斧背、锤底面打击均可形成具有成角的挫裂创，此时只能反映出致伤物具有边角和面的特点。
3.小的锐器可形成大的创，大的锐器也可形成小的创。通常小的锐器，如水果刀形成较小的切割创或刺切创，但是在斗殴时由于体位的移动，水果刀可形成长而深的切创或刺切创。以致误认为是较大的刀（如菜刀）和匕首所致；同样，较大的刀具在砍時因体位移动，而形成小的切创。因此，不能单纯以创的长度和大小来判定致伤物的大小。
4.以瘢痕形状推定致伤物时存在其局限性。在鉴定工作中，办案人常常要求通过鉴定被害人身上的伤痕推定致伤物。不同致伤物通常形成不同形态的损伤，伤愈后遗留不同形状的瘢痕，这样有助于推定致伤物，但是在实践中常常会遇到困难。如头皮有一长6cm、宽0.3cm条状瘢痕，瘢痕两侧缘较平整，两端均较锐利，此瘢痕是锐器所致的切创还是钝器所致的头皮挫裂创，不易区分。进一步肉眼和放大镜观察瘢痕内残留头发生长分布的情况，发现有不同的表现：一种是瘢痕内头发的分布是弥散无序的；另一种头发在瘢痕中线的两侧生长，而中线处无头发。因此，前者符合头皮挫裂创为钝器所致，后者符合锐器所致的切创。
由于损伤在形成瘢痕过程中受多种因素的影响，如组织缺损的程度、感染，尤其是医疗措施等改变其瘢痕的形状。如头部挫裂创，创缘不整，组织挫灭严重，医生在清创缝合时将挫灭坏死的组织切除后缝合，愈合形成了线状瘢痕；或锐器所致的切、砍创因感染而形成不规整瘢痕，以致瘢痕不能反映出原有损伤的特点，而失去推定致伤物的条件。
5.必要时，可根据可疑致伤物上黏附的血迹、毛发、指纹等其他物证检验加以鉴定。
四、推定损伤时间
活体损伤因受致伤因素、损伤部位、损伤程度、个体素质和有无并发症等因素的影响，对损伤时间一般很难做出准确的判断，但是根据临床医学的理论和经验还是可以进行推测的。笔者仅对如下三种损伤时间推定的方法进行列举。
1.皮肤擦伤损伤时间的推定。新鲜的皮肤擦伤，擦伤表面低于周围皮肤且较湿润，一般未超过2h。如伤面已干燥结痂，在伤后3-6h；如伤面已与周围皮肤一样高，在12-26h；如痴皮周边开始翘起，在伤后3-6d；结痂完全脱落，在伤后7-12d。
2.皮内及皮下出血时间的推定。由于出血处血红蛋白分解而发生颜色的改变。通常在伤后1-3d出血灶内的氧合血红蛋白逐渐变为还原血红蛋白、正铁血红素而呈红色至紫红色；3-7d转变为含铁血黄素及胆红素，而呈青、绿色；1周以后胆红素被氧化为胆绿素呈绿色；14d左右呈黄色，后逐渐消退，恢复到正常。
3.骨折时间的推定。在伤害案件中骨折很常见，通过一般物理检查结合X射线拍片，除颅骨线状骨折和肋软骨骨折以外，骨折的诊断并不困难，但是要推定骨折形成的时间是较为困难的。在鉴定实践中一般根据骨折愈合过程推定是新鲜骨折，还是陈旧骨折。
新鲜骨折时，局部组织肿胀明显、疼痛剧烈，检查见局部畸形和骨擦感；X射线照片见骨折线清晰、骨折端锐利。若X射线照片见骨折线不清晰、骨折处已有密度较淡的纤维性骨痂影像时，骨折的发生大多在2周以上；当骨折处已形成骨性骨痂的影像时，骨折的发生已在3个月左右，以上两类为非新鲜骨折。若X射线照片显示骨折处已骨痂愈合并重新塑型者，骨折的发生一般在半年左右，此类已属陈旧性骨折。
新鲜骨折、非新鲜骨折和陈旧性骨折的划分是为了推定骨折形成时间的参考，如某人被打伤后诊断肋骨骨折，根据伤后数小时照片见肋骨骨折线及断端影像清晰，可以认定是此次外伤所致；若在伤后数小时照片见骨折线已模糊和有纤维性骨痂形成的影像，即不能认定为本次外伤所致。法医鉴定时经常遇到伤后半年以上的案例，若要判定骨折发生的时间，则要依据原始的X射线照片，并和鉴定时照片影像进行对比。
五、分析损伤与疾病的关系
外伤可以直接或间接的影响到疾病的发生和已有疾病的发展，再加上受害者心理因素的干预使临床表现颇为复杂。在活体损伤鉴定中，损伤与疾病的关系常常困扰着我们，由于鉴定结论直接关系到相关行为人的法律责任的判定和经济赔偿问题。凡是涉及损伤与疾病关系的鉴定结论，常常会引起一方甚至双方的不满，增加了复核鉴定和再鉴定，因此我们检验鉴定要慎之又慎。在鉴定中损伤与疾病的因果关系可以归纳为以下四种情况。
1.损伤与疾病无因果关系。例如当受害人受到钝器或锐器打击造成头皮损伤，伤后一小时住院，住院时检查除头皮损伤外，发现肝肿大，肝区压痛，血化验结果肝功能异常。诊断为头部头皮损伤、乙型肝炎。由于乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染所致，从检查的时间上看在头部受打击时受害人已患乙型肝炎，说明头部损伤与肝炎之间并无因果关系，仅仅是偶合，加害人只应承担头部损伤的责任。
2.损伤加重了疾病的发展。如某人的背部及四肢被人用棍棒打伤，伤后第三天自觉心悸，呼吸困难，咳嗽，咳痰带血。检查背部四肢软组织挫伤，未发现血胸或血气胸，心尖区有隆隆样舒张期杂音，肺内散在小水泡音；心电图示尖瓣型P波，QPS波轴右偏和心室肥厚征。通过以上检查说明此人背部和四肢软组织挫伤和患风湿性心脏病二尖瓣狭窄。伤者被打前患有心瓣膜病，被打后心负担加重导致心功能不全，表明外伤使原有心瓣膜病的病情加重，因此加害人应承担加重部分的责任。
3.損伤对疾病的发生起诱因作用。如被害人在厮打时举止正常，相互厮打后即产生抽搐，临床诊断为癫痫症。就厮打形成的损伤来说并不是癫痫症发病的原因，但对癫痫症的发病起到诱发的作用。又如高度近视的患者，眼部被拳击后造成视网膜脱离致盲，由于患有高度近视的病人存在视网膜脱离的倾向，有的人因打喷嚏、剧烈的咳嗽或运动时即可发生。因此对高度近视患者发生视网膜脱离，加害人施暴起诱发的作用。
4.与损伤有关的并发症和后遗症。即是与损伤有直接的因果关系。并发症如开放性骨折合并骨髓炎；股骨干骨折并发脂肪栓塞；血管离断发生失血性休克等。后遗症如脑挫裂伤经治疗后遗留偏瘫或失语；桡神经损伤致垂腕等。
法医损伤鉴定工作中经常会遇到诸多困难与挑战，作为一名法医工作者，必须认真对待每个案例，为使鉴定结论更加科学准确，需要我们不断提高业务素质和水平，遵守职业道德，抵制各种诱惑，以维护司法的严肃性和公正性。
参考文献：
[1]秦启生.临床法医学.北京：人民卫生出版社.2004.
[2]凌庄、茆小弟.试论法医临床鉴定中存在的问题.黑龙江科技信息.2014（35）.