[摘要] 目的 探讨缺血性脑卒中患者血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）及促甲状腺激素（TSH）水平变化的临床意义。 方法 选取本院2014年1月～2015年1月收治的86例缺血性脑卒中患者作为研究组，选取同期的40例健康体检者作为对照组。记录两组的血清FT3、FT4、TSH水平，比较研究组不同神经功能缺损、预后患者的血清FT3、FT4、TSH水平。 结果 研究组治疗前的血清FT3、TSH水平显著低于治疗后与对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。随着NIHSS评分的增加，研究组的血清FT3水平呈降低趋势，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究组的血清FT3水平与NIHSS评分呈负相关（r=-0.816，P<0.05）。预后良好组的血清FT3、TSH水平显著高于预后不良组，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 测定血清FT3、FT4、TSH水平有利于患者病情和近期预后的判断，在缺血性脑卒中的诊治中具有重要意义。
[关键词] 缺血性脑卒中；游离三碘甲状腺原氨酸；血清游离甲状腺素；促甲状腺激素
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）01（a）-0064-04
缺血性脑卒中是由于脑组织血液供应障碍而导致的神经功能缺损综合征，可产生一系列的神经系统症状和体征。其发病率占所有脑血管疾病的60%～70%[1]，成为威胁我国中老年人生命和健康的常见疾病。缺血性脑卒中不仅表现为脑组织结构和功能的变化，还可引起神经内分泌结构和功能改变[2]。近年来，缺血性脑卒中患者甲状腺激素水平的变化已成为神经科学者关注的热点，相关的临床研究也在国外相继开展，研究结果不尽相同[3-4]。本研究选取本院神经内科病区收治的缺血性脑卒中患者作为研究对象，在急性期进行血清游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、血清游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）及促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平检测，旨在探讨甲状腺素与缺血性脑卒中患者病情和预后的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月～2015年1月本院神经内科收治的86例缺血性脑卒中患者作为研究组，其中男52例，女34例；年龄42～76岁，平均（58.6±11.8）岁；合并高血压49例，糖尿病35例，高脂血症31例；有吸烟史38例。按照美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分标准分型，轻型（NIHSS≤6分）29例，中型（7分≤NIHSS≤14分）37例，重型（NIHSS≥15分）20例。所有患者均符合中华医学会神经病学分会制订的缺血性脑卒中诊断标准[5]，均为初次发病，发病时间<24 h，经影像学检查（CT或MRI）确诊。排除标准：①短暂性脑缺血发作；②心、肝、肾严重器质性疾病；③发病前有甲状腺疾病和其他内分泌系统疾病、代谢性疾病史；④发病前即存在神经功能缺损。⑤近期服用影响甲状腺功能的药物；⑥外伤、血管畸形、血管炎等疾病导致缺血性脑卒中。选取同期本院的40例健康体检者作为对照组，其中男24例，女16例；年龄40～74岁，平均（56.8±10.7）岁。两组的年龄、性别构成比等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有入选者对本研究均知情同意并签署协议书。
1.2 方法
研究组入院后次日及系统治疗2周后抽取清晨空腹静脉血5 ml，高速离心后分离血清，采用化学发光免疫分析法进行血清FT3、FT4、TSH水平测定，仪器和试剂为美国雅培公司生产的ARCHITECT FI 2000型全自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂，严格按照试剂说明书操作。正常参考值：FT3：2.63～5.70 pmol/L，FT4：9.01～19.05 pmol/L，TSH：0.35～4.94 μIU/ml。对照组于体检当日上午抽取空腹静脉血进行上述检测。
1.3 观察指标
出院后3个月采用改良的Rankin评分量表（mRS）对研究组进行病残程度评定，其中mRS评分≤2分为预后良好；>2分为预后不良[6]。采用NIHSS评分对患者的病情程度进行判定，轻型：NIHSS≤6分；中型：7分≤NIHSS≤14分；重型：NIHSS≥15分。
1.4 统计学处理
采用spss 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，研究组不同预后患者血清FT3、FT4、TSH水平比较采用独立样本t检验，研究组不同病情患者血清FT3、FT4、TSH水平比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验，血清FT3、FT4、TSH水平与NIHSS评分的关系采用Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血清FT3、FT4、TSH水平的比较
研究组治疗前的血清FT3、TSH水平显著低于治疗后，差异有统计学意义（t=10.112、5.456，P<0.01）。研究组治疗前的血清FT3、TSH水平显著低于对照组，差异有统计学意义（t=9.829、5.183，P<0.01）。研究组治疗后的血清FT3、FT4、TSH水平与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组治疗前后的血清FT4水平比较比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2 研究组不同NIHSS评分患者血清FT3、FT4、TSH水平的比较
随着NIHSS评分的增加，研究组的血清FT3水平呈降低趋势，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。不同NIHSS评分患者的血清FT4、TSH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组的血清FT3水平与NIHSS评分呈负相关（r=-0.816，P<0.05）（表2）。 2.3 研究组不同预后患者血清FT3、FT4、TSH水平的比较
出院后3个月，研究组预后良好59例，预后不良27例（包括3例死亡病例）。预后良好组的血清FT3、TSH水平显著高于预后不良组，差异有统计学意义（P<0.01）。预后良好组和预后不良组的血清FT4水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
3 讨论
各种系统性疾病和机体的应激反应均可导致下丘脑-垂体-甲状腺轴功能改变，进而表现为正常甲状腺病态综合征（ESS），其中以低T3综合征最为常见，临床表现为甲状腺功能正常而血清FT3水平明显下降，FT4和TSH水平正常或降低[7]。FT3是机体内参与分解代谢的甲状腺素，其水平的降低有利于减少机体的能量消耗，是机体的一种自我保护机制[8]。
本研究结果显示，缺血性脑卒中患者治疗前的血清FT3、TSH水平显著低于对照组，研究组治疗前的血清FT3、TSH水平与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01），这与相关报道[9-10]结果一致。经过系统治疗后，血清FT3、TSH水平又明显升高，研究组治疗前后的血清FT3、TSH水平比较，差异有统计学意义（P<0.01），这与相关研究[11-12]结果一致。随着研究组神经功能缺损评分（NIHSS）的增加，其血清FT3水平呈降低趋势（P<0.05），而血清FT4、TSH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组的血清FT3水平与NIHSS评分呈负相关（r=-0.816，P<0.05），这与相关报道[13]结果一致。以上结果提示缺血性脑卒中患者不仅存在脑组织破坏和神经功能缺损，还存在着ESS。ESS的发生机制与以下因素有关：①缺血性脑卒中患者急性期脑组织缺血、缺氧严重，组织水肿明显，机体存在着强烈的应激反应，促进皮质醇的分泌量增多，进而5′-脱碘酶活性受到抑制，TSH的分泌过程、T4向T3的转化过程也受到明显抑制，导致血清血清FT3、TSH水平降低，从而使机体维持较低的代谢率[14]。②缺血性脑卒中患者神经功能缺损严重时皮质醇的分泌量进一步增加，抑制了下丘脑-垂体-甲状腺轴分泌功能的进一步增强[15]。③缺血性脑卒中病情严重时脑水肿更为明显，导致颅内压升高，中线结构移位，脑组织压迫下丘脑-垂体，导致其分泌功能紊乱，垂体对血液中T3、T4水平低下时的正反馈调节作用减弱[16]。④机体强烈的应激反应还会抑制甲状腺素与球蛋白的结合，导致血清中甲状腺素水平低下[17]。⑤严重的缺血性脑卒中还会使多种细胞因子分泌异常，这些细胞因子的参与也导致了甲状腺素水平的改变[18]。
本研究结果还显示，出院后3个月，预后良好组的血清FT3、TSH水平高于预后不良组，提示甲状腺素水平检测不仅可作为缺血性脑卒中患者病情判断的指标，还可用于患者预后的评估。Alevizaki等[19]的研究也认为低T3水平可能是缺血性脑卒中患者预后不良的独立危险因素，这与本研究结果一致。有研究[20-21]显示，给予缺血性脑卒中患者补充FT3治疗可减少脑梗死的面积，改善神经功能缺损评分，提示FT3可能对神经具有保护作用。但是多数学者认为缺血性脑卒中患者血清FT3、TSH水平降低是机体应激状态下的一种自我保护，采用甲状腺激素治疗可能会增加机体代谢率，并可能使原有疾病加重[22]。目前，对于急性缺血性脑卒中患者是否采用甲状腺素替代治疗均缺乏足够的理论依据。
综上所述，血清FT3、FT4、TSH水平检测可作为缺血性脑卒中患者病情和近期预后的重要判断指标，其在缺血性脑卒中的诊治中具有重要意义。临床医生在缺血性脑卒中的诊治过程中要重视甲状腺激素的检测，并根据检测结果采取针对性干预措施，争取改善预后。
[参考文献]
[1] 邓爱明，沈粉秧.急性脑梗死患者血清甲状腺激素、糖化血红蛋白和C反应蛋白水平的临床价值[J].南通大学学报·医学版，2015，31（1）：42-46.
[2] 严建维.急性脑梗死患者甲状腺激素水平变化临床分析[J].中风与神经疾病杂志，2013，30（5）：431-432.
[3] Wang WY，Tang YD，Yang M，et al.Free triiodothyronine level indicates the degree of myocardial injury in patients with acute ST-elevation myocardial infarction[J].Chin Med J （Engl），2013，126（20）：3926-3929.
[4] Waring AC，Harrison S，Samuels MH，et al.Osteoporotic Fractures in Men （MrOS）Study.Thyroid function and mortality in older men：a prospective study[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97（3）：862-870.
[5] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.
[6] 范秉林，李燕华，蔺心敬，等.垂体前叶激素水平对急性脑梗死预后的影响[J].广东医学，2014，35（22）：3535-3538.
[7] 刘丽娜，林财威，王香华，等.危重症患者血清甲状腺素水平对预后的影响[J].中国临床医生，2014，42（12）：45-46.
[8] 杨京平.正常甲状腺功能病态综合认识现状[J].中国全科医学，2005，8（12）：1026.
[9] 张秀海，王艳玲，郭爱香，等.急性脑梗死患者甲状腺激素变化及其临床意义[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（16）：15-16.
