患者因素
黄体酮虽为保胎药物，但是作为进入人体的药物，孕妇们都很担心药物对胎儿是否有不良影响，心理负担很重，导致疼痛阈值下降。有些人对肌注有心理上的恐惧感，在注射前注射部位就已发生肌肉收缩，使注射时进针困难，同时也加剧其疼痛感。有的注射前就出现冷汗、头晕等现象，所以做好患者的心理护理，减轻患者的心理负担很重要。良好的第一印象能使护士在短短的几分钟内赢得患者的好感，使人信任，可起到事半功倍的效果。热情接待患者，态度和蔼、亲切，尽快让患者熟悉环境，让患者有安全感，从而提高患者对疼痛的耐受力。其次告知黄体酮的药理作用，解释注射的重要性和注意事项，减少患者不必要的担心。让患者自主选择注射体位，使患者充分地参与，同时与之亲切沟通，分散患者的注意力，提高疼痛的阈值。
护理人员技术因素
硬结的形成与药物因素、护士操作因素等有关。黄体酮粘度大、不溶于水，难以扩散吸收，常在注射处吸收缓慢而形成硬结；有关资料表明，即使药物注入肌层，若反复、连续在同一处注射超过14次，可致肌纤维受损、变性、萎缩，同样易形成硬结[1]；注射过程中若带有微粒，如玻璃屑、橡皮粒、纤维、蜡粒，尤其肉眼可见的颗粒更容易导致硬结的产生[2]。这些微粒作为异物刺激机体防御系统，引起巨噬细胞增殖而形成硬结[3]；注射时过速推药，致使间隙承受不了较大的压力时而引起撕裂性损伤而造成硬结[4]。护理干预。①护士加强责任心，注射前认真检查药品质量及有效期，如有沉淀、浑浊、瓶身有裂缝等一律不得使用。②严格执行无菌操作原则，使用砂轮割锯，消毒后扳开安瓿，禁用长镊敲打安瓿。③操作时选用锐利的针尖，抽吸药液时，针尖紧贴安瓿底部，但不可用力下压，使针尖出现弯曲和倒钩，增加注射时的疼痛。④熟练掌握肌注操作技术，肌注时做到“两快一慢”，注射时速度均匀，使药液缓慢地注入肌层，一般1ml药液以1min为宜。
注射部位的选择
臀部肌肉注射应选择肌肉较丰满部位，避开大血管与神经。其中以臀大肌较常用。臀大肌起自髂后上棘与尾骨尖之间，肌纤维平行向外下方至股骨上部，注射时应避免损伤坐骨神经。传统定位法有2种：①十字法。②连线法。吴斌、李思忠等[5，6]经过臀部外上区解剖观察分析认为，其下中1/3区皮肤至血管神经层的厚度大于2cm，适宜作肌肉注射，但个别过度消瘦者除外。下前1/3区上部的厚度大于2cm，且肌层中无臀上血管神经干，为肌肉注射的安全区。上中1/3区下部2横指处的软组织较厚，大于2cm者占2/3，可选择肌肉注射部位，对发育较差者肌注宜浅。合理安排患者注射部位。单日在左臀注射，双日在右臀注射，且最近2次注射点间直线距离最好大于1cm，以利于药物的吸收。选择臀大肌进行肌注，用十字定位法确定外上象限，避开内角，评估患者的局部皮肤情况，避开感染和硬结部位，选择下中1/3区、下前1/3区上部或上中1/3区下部2横指为注射区域。
肌注深度因素
黄体酮肌注的常见并发症为硬结，各类文献资料表明：硬结的形成与药物注入脂肪层内有关。由于脂肪层内血管很少，无法吸收药液，随着注射次数的增加，就会逐渐形成硬结。所以肌注时，掌握合适的深度成为很关键的问题。随着社会的发展，人们生活水平的提高，人群中肥胖的人越来越多，成人臀部的H值日趋增加，臀大肌注射的深度标准已不能适用目前的临床实际[7]。李小云等[8]做过成人臀部肌内注射深度与体重指数相关性分析，他们认为成人臀部肌内注射深度与体重指数存在直线相关，根据身高、体重可以估算出臀部肌内注射深度，并制作了成人臀注深度表，使臀部肌注深度更具个性化。根据患者的体重、身高评估肌内注射的深度（依据成人臀注深度表），一般皮肤至臀大肌的厚度为3.0～4.0cm。根据肌内注射的深度选择合适的针头，80%的患者需要长4cm的针头（9号），对少数肥胖者针头长度要更长一些。肌注时要垂直进针，注射深度为针柄的3/4，保证针尖进入肌层。
肌注方式因素
为了更好地促进黄体酮的吸收，注射时多采用粗长的针尖，但按照常规的肌内注射方法拔针后，注射部位常出现药液沿针眼渗漏及皮下硬结现象，不仅影响了药物吸收，而且容易引起皮下组织损伤[9]。另外，黄体酮作为性激素，要求剂量准确，药物外渗及硬结影响治疗效果。Wynaden等[10]通过研究，认为Z径路肌内注射法可防止药液外渗，减少局部不良反应。首先根据患者的需要，安置患者坐位或侧卧位，保持注射部位肌肉放松。消毒皮肤待干后，采用“Z”径路肌内注射法。于注射前以左手食指、中指、无名指使注射部位皮肤及皮下组织朝同一方向（一般向外上方向）侧移1～2cm左右，然后以左手拇指朝同一方向绷紧固定局部皮肤，右手持针垂直进针，药液注射完后停顿5～10s拔针，然后松开左手，此时侧移的皮肤及皮下组织位置还原。
健康教育因素
除了正确的护理操作，健康教育也很重要。由于黄体酮的药物性质导致局部吸收困难，所以早期的护理干预很重要。中医理论认为，肌肉注射后形成硬结是因经脉运行受阻、气滞血瘀所致，由于肌肉内注入药液，导致血行不畅，久而久之则形成血瘀而成硬结。西医理论认为，在注射过程中由于多种因素致肌纤维受损、变性、萎缩，结缔组织大量增生形成硬结[11]。有研究表明按摩+马铃薯片+湿热敷是预防和治疗肌肉注射后硬结较理想的护理方法之一[12]。据文献[13]报道，经过按摩后血液成分会有所变化，适当按摩可增加局部肌肉组织的伸展，使被牵拉的肌肉放松，改善肌肉血液循环。热敷能促进局部血液循环，增强新陈代谢，使局部血管扩张、血流加快，利于药物的吸收与消散。《本草纲目》提到马铃薯性甘、平，有补气、健脾、消炎、解毒之功效。新鲜的马铃薯汁具有散瘀、解痉、止痛、消炎、利尿、促进损伤组织细胞恢复的作用。患者首次肌肉注射时，就对其进行健康教育，告诉患者早期干预的重要性和必要性，让患者对此有很好的认知，从而能很好地配合，在家中执行相关的自我护理措施。告知患者热敷肌肉注射部位应在肌注2～3h后，因为肌注后针眼约需2～3h才能完全闭合。嘱患者每日早晚用热水毛巾湿热敷，温度60～70℃，每次30min，并辅以按摩。将马铃薯片洗净后切成厚0.1～0.2cm薄片敷于注射部位，并加以固定，每日更换2次。
循证护理要求护理人员通过各种途径获得当前最好的研究依据，并根据患者的愿望，结合护理人员自身的专业技术和临床经验，三者完美结合，制订出完整的护理方案。循证护理的核心是以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展。本院作为妇幼保健院，保胎患者较多，黄体酮因疗效可靠且价格低廉成为常用药物，但由于药物性质及治疗周期长等原因，经常导致注射部位疼痛、渗出和硬结，甚至护患纠纷的发生。通过循证的方法让本院护理人员深刻了解了黄体酮及肌注的最新理论知识，并根据患者的需要，制订了更合理的护理措施，结果观察组肌注后的不良反应明显降低，循证护理让本院提高了护理质量，满足了患者要求，改善了护患关系。（本文作者：范翠平、茅欣欣 单位：江苏省南通市妇幼保健院急诊室）