尹 昕 黄翠萍 陈瑞云
深圳市南山区人民医院超声科，广东深圳 518052
[摘要] 目的 探讨超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值。方法 选取2012年1月—2014年1月该院收治32例剖宫产瘢痕妊娠患者，分别采取腹部超声检查与阴道超声检查，并与病理检查结果对比。结果 腹部超声检查病理诊断符合率为87.50%，阴道超声检查病理诊断符合率为37.50%，阴道超声检查病理诊断符合率明显高于腹部超声（P＜0.05）。19例单纯孕囊型，5例部分位于子宫腔，6例混合回声包块型。结论 超声能够早期准确判断孕囊着床位置、大小、血流灌注水平等，对剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗方案的调整具有重要的指导意义，值得推广。
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关键词 ] 瘢痕妊娠；超声；临床价值
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（b）－０182-02
在临床中，子宫疤痕妊娠属于特殊异位妊娠，会造成子宫切除、大出血、子宫破裂以及胎盘植入等，甚至死亡，属于剖宫产术后远期并发症。随着剖宫产概率的逐年上升，发生剖宫产子宫瘢痕妊娠概率提高的较为明显，是剖宫产术后比较常见的并发症[1]。瘢痕妊娠临床症状通常不典型，诊断起来比较困难，容易出现误诊或者是漏诊情况。如果处理的不及时，会出现子宫破裂与大出血症状，威胁患者生命。为此早期明确剖宫产瘢痕妊娠的诊断，并及时采取相应措施处理，对改善临床预后有重要的临床价值。因此，该研究将对选取2012年1月—2014年1月该院收治的32例剖宫产瘢痕妊娠患者临床应用超声诊断的临床资料进行回顾性分析，其宗旨为进一步明确临床诊断，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的32例剖宫产瘢痕妊娠患者，年龄在23~38岁之间，患者的中位年龄为（27.16±7.21）岁；停经时间在39~96 d之间，平均为（46.32±12.46） d；15例1次剖宫产，10例2次剖宫产，7例3次剖宫产。既往均有剖宫产史，距离最近一次剖宫产手术时间为3~7年。所有患者均经阴道彩色多普勒超声或经阴道三维彩色超声、磁共振成像、腹腔镜或手术病理证实，患者在接受临床诊断期间均出现了不同程度和形式的临床表现：其中下腹不适15例，阴道流血13例，临床症状不典型4例。血β-人绒毛促性腺激素（β-hCG）均为阳性，30例尿β-hCG为阳性或弱阳性。
1.2 方法
分别对32例患者采取病理检查与超声检查，然后统计与分析两种检查方式的结果。使用超声诊断仪，阴道超声的探头频率设置在5~7.5 Hz之间，腹部超声的探头频率设置为3.5 Hz[2]。在采取腹部超声检查期间，要适当的充盈患者的膀胱，如果有需要可以采取阴道超声检查，注意患者要排空膀胱。在进行检查期间观察妊娠部位、内部回声以及血流特点等，并测量收缩期的阻力指数与血流速度，进一步观察瘢痕部位以及妊娠组织，测量瘢痕部位肌层的厚度。
1.3 统计方法
数据的统计与分析使用spss13.0 软件，计数资料采用（n，%）表示，采用χ2检验。
2 结果
腹部超声检查病理诊断符合率为87.50%，阴道超声检查病理诊断符合率为37.50%，阴道超声检查病理诊断符合率明显高于腹部超声，χ2=4.034，P＜0.05，差异有统计学意义。腹部超声与阴道超声病例诊断符合率对比见表1。
2.2 超声图像分型
在32例采取超声检查的患者中，根据声像图的主要特征分为：19例患者为单纯孕囊型，这种类型患者，其孕囊位于子宫下段瘢痕位置，还有一部分与囊处于胚芽与卵黄囊，活胎情况下能发现心管搏动，如果孕囊比较大，并且向前突出明显，一般朝向膀胱方向，前方肌层厚度明显的变薄，通常为0.1~0.5 cm，孕囊的周围有丰富低阻血流信号存在；5例患者部分位于子宫腔，这一类型患者，一部分孕囊生长在瘢痕位置，还有一部分生长在下段宫腔，孕囊容易发生变形，处于瘢痕位置的部分孕囊呈现为锐角，或者孕囊明显的被拉长；6例患者为混合回声包块型，这一类型患者，其子宫下段瘢痕位置有不均匀混合回声包块存在，内部有明显的无回声区、中回声区与低回声区，子宫下段经常有局部隆起出现。有2例患者误诊，其中有1例患者为宫内早孕，有1例患者误诊成为宫颈妊娠，误诊概率为6.25%。
3 讨论
剖宫产瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，为胚胎种植于子宫瘢痕处，亦是剖宫产术远期并发症之一，近年来随着剖宫产率逐年升高，剖宫产瘢痕妊娠发生率呈上升趋势，占所有异位妊娠的6.1%~7.4%[13]。剖宫产瘢痕妊娠的发病机制尚未明确，大部分学者认为，剖宫产瘢痕妊娠与子宫切口的不良愈合关系较为密切，在子宫下段的切口瘢痕位置由于粘膜层朝着浆膜层表现为凹陷，这种情况给妊娠绒毛的植入提供了条件[4]。由此可见，这一部位的肌层组织会不断出现变薄情况，在妊娠初期，会造成子宫出血、子宫穿孔以及子宫破裂等症状，如果不及时的采取有效的处理措施，容易出现大出血。
早期对剖宫产瘢痕妊娠进行诊断，能对出血症状起到预防作用，这对于临床并发症的防治有着重要的作用。目前在临床中对于瘢痕妊娠的诊断，超声检查是比较重要的方法，通常情况下，妊娠初期就能通过阴道超声对瘢痕妊娠做出诊断。治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的关键为早期诊断，阴道超声检查能对妊娠囊与子宫颈、子宫体之间的血流情况以及位置关系进行详细观察，由于探头与子盆腔结构接近，可防止肥胖、肠气等因素所产生的影响，同时探头分辨率高且频率高，图像清晰，更容易将血流信号显示出来；腹部超声检查能了解子宫的妊娠囊位置、形态、大小以及有无包块等情况，但是容易受到膀胱充盈以及肥胖等因素的影响，无法判定子宫瘢痕肌层和妊娠囊之间的关系，进而导致肌层厚度测量不准确。有文献报道[5]，剖宫产瘢痕妊娠患者的典型超声表现为宫腔内及宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊位于子宫峡部前壁，且膀胱与妊娠囊之间肌层薄弱。该组32例患者中，根据声像图的主要特征分为：5例患者部分位于子宫腔，一部分孕囊生长在瘢痕位置，还有一部分生长在下段宫腔；19例患者为单纯孕囊型，其孕囊位于子宫下段瘢痕位置，还有一部分与囊处于胚芽与卵黄囊；6例患者为混合回声包块型，其子宫下段瘢痕位置有不均匀混合回声包块存在，内部有明显的无回声区、中回声区与低回声区，符合报道内容。
剖宫产术后局部有缝隙或者是缺损、切口愈合差是造成子宫瘢痕妊娠的主要原因。随着超声诊断技术的不断发展，超声检查在子宫瘢痕妊娠的诊断中得到普遍应用，超声能将子宫切口和孕囊着床部位之间的关系清晰的显示出来，掌握子宫瘢痕肌层和孕囊着床部位的血流状况以及厚度，早期诊断子宫下段部位的剖宫产切口妊娠。据侯秀敏等[6]相关研究显示，对42例剖宫产瘢痕妊娠患者行阴道超声检查，参照病理检查结果，超声诊断率为95.2%（40/42）。该文研究结果显示，腹部超声检查病理诊断符合率为87.50%，阴道超声检查病理诊断符合率为37.50%，阴道超声检查病理诊断符合率明显高于腹部超声（P＜0.05），符合上述研究结果。这说明在剖宫产瘢痕妊娠诊断中，阴道超声明显优于腹部超声，但联合两种超声诊断方法作为介入手段，能对血流频谱、血流速度、血流分布以及细小结构等进行详细观察。
随着诊断水平的进步，能够满足患者对于生育方面的需要，在治疗方面一般情况下采取保守治疗，同时联合不同的治疗技术有针对性的采取综合治疗，治疗主要是阻止瘢痕位置损伤以及胚胎的生长。瘢痕部位与妊娠物的关系能够反映出瘢痕对妊娠物所产生的影响，同时在妊娠物的周围有典型高速低阻毛刺动脉频谱存在，并且能够反映出对瘢痕所产生损伤的具体情况以及孕囊着床的位置。通过阴道超声对妊娠周边滋养层血流状况进行检查，这样便于了解妊娠物对瘢痕所造成的损伤[7-9]。综上所述，对于剖宫产瘢痕妊娠患者采取超诊断，其准确性较高，在瘢痕早期采取超声检查能清楚的显示出妊娠的范围、妊娠部位、血供状况以及子宫肌层等，这对于早期准确诊断剖宫产瘢痕妊娠有着重要的作用，能够全程观察患者病灶的变化情况及治疗情况。因此，研究者认为：超声诊断剖宫产瘢痕妊娠具有十分重要的影响及意义，值得在临床上进一步的推广和应用。
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参考文献]
[1] 刘良华, 梁桂玲. 彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的价值[J]. 中国临床新医学, 2011, 4(7):66-67.
[2] 张宁宁,杨清.早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点分析[J].中国医科大学学报,2011,40(5):458-461.
[3] 赵新美, 吴春燕. 经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠1例[J]. 中国医学影像技术, 2012, 23(4):1155-1157.
[4] 张玮.剖宫产瘢痕妊娠超声图像特征的再认识[J].中国医师进修杂志,2013,36(30):51-53.
[5] 朱剑芳,周伟芳,秦军丽，等.彩色多普勒超声对高强度聚焦超声治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效观察[J].中国医学影像技术,2013,29(3):463-466.
[6] 侯秀敏,王荣,沈培璞，等.经腹与经阴道超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断及介入治疗中的应用[J].徐州医学院学报,2013,33(10):641-644.
[7] 王运昌,陈梅,张周龙，等.超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断及治疗中的应用价值[J].中国计划生育和妇产科,2014,6(4):72-75.
[8] 杨黎明,鲁红,王军梅,等.剖宫产瘢痕妊娠经阴道超声图像特征分析[J].生殖与避孕,2011,31(6):374-379.
[9] 赵瑞.彩色多普勒超声用于子宫瘢痕妊娠中的临床价值[J].中国实用医药,2011,6(18):115-116.
（收稿日期：2014-09-16）