瞿 虎1 汪中扬1 袁浩锋2 邹自灏3 马 波2
1.中山大学附属第六医院泌尿外科，广东广州 510655； 2．东莞市石龙人民医院泌尿外科，广东东莞 523326；3.广州医科大学第三附属医院，广东广州 510000
[摘要] 目的 探讨分析经皮肾镜碎石术联合切开术治疗肾内型肾盂肾结石伴UPJ狭窄的临床疗效与价值。方法 随机选取该院泌尿科肾内型肾盂结石伴UPJ狭窄患者100例作为实验对象，分为A组与B组。分别对两组患者实行经皮肾镜碎石术联合切开术以及常规开放手术进行治疗。比较两组患者治疗时间，术中出血量等指标。 结果 手术中各项指标比较 A组患者行经皮肾镜碎石术联合点切开术用于治疗疾病其手术时间（81.2±1.53）min、出血量(70.3±10.1）mL及平均治疗时间（8.2±1.3）d均显著优于常规开放手术组（125.3±10.2）min、（82.3±10.1）mL及（12.1±3.4）d（P＜0.05）。 结论 临床应用经皮肾镜碎石术联合切开术治疗肾内型肾盂肾结石伴UPJ狭窄能够在短时间内促进患者将结石排，提高碎石清除率并缩短手术时间，能够有效恢复上尿路通常。
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关键词 ] 经皮肾镜碎石术；切开术；肾内型肾盂肾结石伴UPJ狭窄；临床疗效与意义
[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（b）－０016-03
肾内型肾盂发生肾结石后治疗相对困难，尤其是合并肾输尿管连接处（UPJ）狭窄更给治疗增加难度[1]。目前随着医疗技术水平不断提高，内镜技术逐渐得到发展且逐渐替代传统开放手术用于疾病治疗当中。传统开放手术创伤较大，手术存在风险且恢复时间长甚至有再次发生狭窄的可能。应用经皮肾镜手术治疗该病具有创伤小、手术操作简单、安全系数高且疾病治疗效果好等优势被医务人员及患者普遍接受。该实验为研究经皮肾镜碎石术联合切开术用于治疗肾内型肾盂肾结石伴UPJ狭窄的临床疗效与意义，特选取2013年1月—2014年1月期间100例该病患者临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取就诊于该院泌尿外科肾内型肾盂结石伴UPJ狭窄患者100例，年龄29~47岁，平均年龄（38.3±9.4）岁。所有患者均进行CT尿路造影检查及静脉甚于造影等对疾病进行确诊。均为原发性肾输尿管连接处狭窄且狭窄段长度约0.7~1.3 cm。疾病患侧肾盂积水Ⅰ 度56例，Ⅱ度23例，Ⅲ度10例，Ⅳ度11例。术前相关检查示尿常规及血糖值均正常。随机分为A组和B组。A组患者50例，年龄34~44岁，平均年龄（39.1±5.3）岁；B组患者50例，年龄29~45岁，平均年龄（37.3±12.5）岁。
1.2 方式方法
A组患者采行经皮肾镜碎石术联合切开术进行治疗。所有患者连续硬膜外麻醉后先通过尿道利用膀胱经向患侧输尿管逆行插入F3输尿管导管并进行留置尿管。之后患者取俯卧位并将腰部垫高，持续关注生理盐水建立人工肾积水。对患者行超声检查后确定合适的穿刺点位置并在超声引导下将穿刺套管针插入患者肾中盏。之后将针芯退出可发现有尿液流出即表示穿刺成功。应用专用导丝将针鞘退出后将皮肤切开。使用筋膜扩张器沿导丝依次扩张至F16并置入薄皮鞘。将F16筋膜扩张器拔出后将金属扩张器放入并将原造瘘口扩张至F24并置入F24鞘[2]。插入肾镜后进行超声碎石探杆并将肾盂及盏内结石进行击碎并尽可能进行吸出。至肾输尿管连接处狭窄段后将药物改为浓度为20%甘露醇并由肾镜将自制电凝钩放入。以原输尿管导管作为导引眼肾盂输尿管连接部后外侧壁切开狭窄段长约3 cm。直达基层后进行彻底止血并放入D-J管。之后将输尿管导管拔除并确定无活动出血后将肾镜退出。最后置入肾造瘘管并对其进行外固定。B组患者行常规开放手术：体位、显露方式同肾切除术，全部显露背侧肾盂后，用钝圆小拉钩将肾窦部的后缘（包括肾盂后动脉）拉开，在肾盂的适当部位缝两条牵引线，周围用纱布保护，然后纵行切开，先用小指伸入盂内，探查结石位置，根据其在肾盂、肾盏内的不同位置，用不同弯度的取石钳轻轻取出结石。再将胶皮导尿管经切口插入肾盂，用盐水冲洗。缝合，缝线尽量不穿过粘膜层，以免日后形成异物结石。
1.3 疗效观察
比较两组患者治疗后手术各项指标。
1.4 统计方法
采用spss16.0统计软件进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，采用t检验。计数资料用百分率表示，采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者手术中各项指标比较
A组患者行经皮肾镜碎石术联合点切开术用于治疗疾病其手术时间（81.2±1.53）min、出血量(70.3±10.1）mL及平均治疗时间（8.2±1.3）d均显著优于常规开放手术组（125.3±10.2）min、（82.3±10.1）mL及（12.1±3.4）d,差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
据统计，我国肾内型肾盂肾人数约占27.5%[3]。由于其特殊的解剖形态，该类人群较普通人群更易患结石疾病，尤其是复杂性肾结石。目前临床治疗肾内型肾盂肾结石主要应用开放式手术以及经皮肾穿刺造瘘取石术进行治疗[4]。传统手术操作难度较高且术后创口较大，操作空间较小可能造成患者肾盂及肾实质发生撕裂导致大出血，对患者疾病治疗及预后造成一定影响。使用超声定位建立经皮肾通道，在身内镜下通过超声波探杆将结石粉碎并将碎片吸出体外具有安全性高，操作时间段且并发症少等优势。对患者自身伤害较小且恢复速度较快，能够迅速帮助其减轻疾病痛苦。解除梗阻是降低结石复发率的重要手段。开放肾盂成形术是临床治疗输尿管连接处狭窄的金标准且其城中率超过90%[5-7]。对于肾内型肾盂患者来说，由于狭窄段较深且距离肾实质近因此给常规成形术造成一定困难。可能造成肾实质撕裂引发大出血或其他严重并发症，对患者生命安全造成损伤因此一般不对肾内型肾盂患者进行该类手术。经皮肾镜碎石术联合电切开术用于治疗肾盂肾结石合并输尿管连接处狭窄近年来被临床广泛推广使用。其优势在于能够在直视下利用输尿管原通道对狭窄部位进行处理，避免患者进行再次手术。另外输尿管镜其手术视野范围较广，有利于手术操作者进行操作。对于原发性输尿管连接处狭窄患者来说可在直视情况下一次性将D-J管直接放置到位且电凝钩前端弯曲，切割角度较大有利于充分切开狭窄段。自治电凝钩成本花费较少且无需大型手术设备，能够为患者节省手术花费。肖伟[8]等研究发现，采用经皮肾镜碎石术联合切开术治疗肾内型肾盂肾结石伴UPJ狭窄具有显著疗效，可明显减少手术时间、术中出血量以及术后住院时间，为患者争取最佳治疗效果。该研究结果显示，A组患者行经皮肾镜碎石术联合点切开术用于治疗疾病其手术时间（81.2±1.53）min、出血量(70.3±10.1）mL及平均治疗时间（8.2±1.3）d均显著优于常规开放手术组（125.3±10.2）min、（82.3±10.1）mL及（12.1±3.4）d（P＜0.05）。
另外为确保电切开术进行切开狭窄部位的安全性并避免输尿管外血管损伤，应尽量选择输尿管连接处外侧壁进行切开。深度以到达肌层最佳，在狭窄段切开长度及深度均适宜能够减少手术处发生再狭窄的风险[9-12]。另外，放置D-J管作为支撑引流需进行3个月可减轻手术部位尿外渗或发生炎症反应。能够促进粘膜上皮生长，直至瘢痕处软化其病变部位再狭窄发生率明显降低。
综上所述，经皮肾镜碎石术联合电切开术能够在短时间内缓解患者适症状。能够及时有效将结石清除并排出体外。
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（收稿日期：2014-05-05）