花光斌 杨蓓红 李立明 周海波 栗四方 霍洪波
河南煤化焦煤集团中央医院心胸外科，河南焦作 454150
[摘要] 目的 分析心脏瓣膜置换术后应用华法林抗凝治疗的效果及并发症情况，为临床选择合适的华法林用量提供参考依据。方法 回顾性分析自2006年1月—2011年6月在该院行心脏瓣膜置换术的188例患者的临床资料，术后随访并记录患者使用华法林的用量和出现并发症的情况。结果 所有患者均成功随访，有15例出现并发症，占8.0%，其中出血10例（5.3%），栓塞5例（2.7%）；正常173例（92.0%）；出血组华法林用量、凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）均明显大于正常组和栓塞组，差异有统计学意义（P<0.05）；正常组华法林平均用量为（2.0±0.6）mg/d，PT为（18.6±2.4） s，INR为（2.1±0.5）。结论 心脏瓣膜置换术后应常规使用华法林进行抗凝治疗，将INR控制在1.8~2.5范围内可以满足抗凝要求并且明显减少并发症。
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关键词 心脏瓣膜置换术；华法林；抗凝；用量
[中图分类号] R542.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）03（c）-0015-02
[作者简介] 花光斌（1977.4-），男，河南焦作人，硕士在读，主治医师，研究方向：心胸外科，邮箱：huakui1001@126.com。
心脏瓣膜置换术是治疗严重心脏瓣膜病尤其是风湿性心脏病的主要手术方式[1]。目前常用的人工瓣膜置换术后均需要进行常规抗凝治疗，华法林是最常用的抗凝剂。华法林的使用一直是抗凝治疗的重点，与抗凝治疗相关的各种并发症如出血、栓塞等严重影响患者的生命和生活质量[2]。该研究旨在分析心脏瓣膜置换术后患者华法林的用量及并发症情况，为临床正确使用华法林提供依据。现分析2006年1月—2011年6月间在该院行心脏瓣膜置换术的188例患者的临床资料，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取该院收治的并进行心脏瓣膜置换术的188例患者为研究对象。其中男84例，女104例；年22～68岁，平均（44.7±9.6）岁；病因分布为先天性心脏病10例，风湿性心脏病148例，感染性心内膜炎12例，其他18例。术前心脏彩超检查提示左室射血分数26%～62%，平均49.6%；合并左房血栓23例。心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级72例，Ⅲ级64例，Ⅳ级52例。手术类型为二尖瓣置换术86例，主动脉瓣置换术48例，二尖瓣和主动脉瓣置换术54例。
1.2 方法
所有患者均在低温体外循环下进行手术，术后48 h后开始进行华法林抗凝治疗。初始剂量为3~5 mg/d，24 h后根据凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，使PT维持在正常值的1.5~2倍，INR在2.0左右。术后初期每天监测PT及INR，调整华法林达到最佳有效剂量，待PT及INR稳定后每周监测1次，出院后每月监测1次，之后可每半年监测1次。患者出院时详细告知出院后注意事项。从出院时通过电话和门诊开始随访，详细记录华法林用量及并发症情况（如出血、栓塞等）以及PT和INR的数值，将患者按照并发症情况分为正常组、出血组如牙龈出血、皮肤出血、血尿、消化道出血等和栓塞组如脑梗塞、下肢动脉梗塞等。
1.3 统计方法
采用spss17.0软件进行统计学分析。计量资料均数±标准差（x-±s）表示，进行t检验。
2 结果
2.1 总体情况
所有患者均成功随访，有15例出现并发症，占8.0%，其中出血10例（5.3%），栓塞5例（2.7%）；正常组173例（92.0%）。
2.2 各组患者华法林用量及凝血功能比较
出血组华法林用量、PT及INR均明显大于正常组和栓塞组，差异有统计学意义（P<0.05）；正常组华法林平均用量为（2.0±0.6）mg/d，PT为（18.6±2.4）s，INR为（2.1±0.5）。见表1。
3 讨论
心脏瓣膜置换术自开始应用至今已超过40余年，术后如何进行安全有效的抗凝治疗一直是国内外学者关注的热点。华法林是进行抗凝治疗的常规药物，但是如果用了掌握不当可发生严重的并发症[3]。华法林的用量调整是根据患者凝血功能来实现的，其中又以PT和INR为最常用最有效的指标。孟旭等[4]建议中国人的华法林初始计量应为3 mg/d，对于年龄＞75岁的老年以及有出血风险的患者则应从2 mg/d开始，稳定剂量应在2.0~3.0 mg/d之间，而PT则最好控制在18.0~20.0 s，INR控制在2.0~3.0之间。俞经生等[5]回顾性分析了356例心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗及并发症情况，结果发现术后华法林首次负荷量3.75~5 mg，INR（1.96±0.48），华法林维持剂量（3.02±0.66）；其中11例有出血症状出现，1例因脑出血死亡，8例发生血栓栓塞，1例有偏瘫及失语。何小平等[6]对173例心脏瓣膜置换术后患者进行了随访，结果发现抗凝治疗过程中并发症的发生率为12.7%（22/173），其中出血18例，栓塞4例，建议应该将PT控制在15.4~24.73 s，将INR控制在1.31~2.64。该研究中有15例出现并发症，占8.0%，其中出血10例（5.3%），栓塞5例（2.7%）；正常组173例（92.0%）。出血组华法林用量、PT及INR均明显大于正常组和栓塞组，差异有统计学意义（P<0.05）；正常组华法林平均用量为（2.0±0.6） mg/d，PT为（18.6±2.4） s，INR为（2.1±0.5），与马志强等[7]的研究结果相似。
综上所述，心脏瓣膜置换术后的患者应常规使用华法林进行抗凝治疗，对于华法林的用量要及时根据PT和INR进行调整，最大程度的减少并发症的发生，改善生活质量。
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参考文献
[1]张魁，董然.中国人群瓣膜置换术后患者华法林个体化治疗最新研究进展[J].心肺血管疾病杂志，2012，31（2）：217-219.
[2]蔡洁，林世红，韦成信，等.心脏瓣膜置换术患者自我管理能力的研究进展[J].护士进修杂志，2011，26（13）：1224-1225.
[3]吴惠珍，张翠改，李刚，等.住院患者华法林用药情况分析[J].中国医药，2012，7（6）：739-740.
[4]孟旭，李金钟，刘岩，等.人工机械瓣膜置换术后口服抗凝药的抗凝治疗强度标准[J].中华心血管杂志，2004，32（7）：618-621.
[5]俞经生，葛建军，周正春.心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的临床研究[J].安徽医药，2008，12（9）：820-821.
[6]何小平，秦太昌，王志斌.心脏瓣膜置换术后服用华法林抗凝治疗的临床观察[J].中国西医结合心脑血管病杂志，2010，8（5）：616-617.
[7]马志强，魏松洋，王少强.心脏瓣膜置换术后抗凝观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（11）：1942-1943.
（收稿日期：2013-12-13）