陈焱 郭景芳 顾凯明 秦春耀 任超 陈国辉
内蒙古自治区包头市包头医学院第三附属医院骨科，内蒙古包头 014030
[摘要] 目的 观察玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎不同临床分期的疗效及总体治疗效果。 方法 该科应用玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎共484例，610关节，得到6个月随访患者264例，334关节。以Lysholm膝关节评分标准进行疗效评价评定治疗效果。 结果 该组264例患者应用玻璃酸钠注射液膝关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎，总体治疗效果优良率为67.80%。通过χ2检验进行依据临床分期分组后组间治疗效果比较，χ2=33.84， P<0.01，组间治疗效果性差异有统计学意义。且病情程度越重玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗效果越差。Ⅰ、Ⅱ期膝关节骨性关节炎总体治疗优良率为84.53%。 结论 玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗各临床分期膝关节骨性关节炎总体临床治疗有效率为67.80%。随病情加重其临床有效率逐渐降低，对Ⅰ、Ⅱ期膝关节骨性关节炎患者症状改善更为有利。玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎应注意患者病情分期对临床效果的影响，必要时应选择其他治疗措施，避免因沟通不良造成医患误解。
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关键词 ] 玻璃酸钠注射液；膝关节骨关节炎；临床分期
[中图分类号] R684[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０110-03
[作者简介] 陈焱（1975.7-），男，内蒙古包头人，本科，主治医师，研究方向：骨科创伤。
[通讯作者] 郭景芳（1969.12-），男，内蒙古通辽人，本科，主任医师，研究方向：骨科脊柱、创伤，邮箱：kuojfsky@hotmail.com。
随着老年化社会的到来，膝关节骨性关节炎的发病率明显增加。该疾病进程缓慢、迁延日久，治疗效果不佳，给患者带来严重的后果。玻璃酸钠注射液膝关节腔内注射是治疗骨性关节炎的方法之一，为了研究其临床疗效。该院骨科自2001年开始应用玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎，但既往该院院内统计临床效果差强人意，膝关节骨性关节炎病程不同对治疗效果影响似有显著影响，因此该研究回顾性地分析了自2010年1月—2013年1月在该院骨科接受治疗的膝关节骨性关节炎患者的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院骨科共以玻璃酸钠注射液关节腔内注射的方式治疗膝关节骨性关节炎患者484例，其中单膝注射358例，双膝关节注射126例，共610关节，得到完整注射后半年随访患者264例，334关节，将得到完整随访患者作为研究对象。入组共264例，334关节，其中男112例，女142例，最小年龄37岁，最大年龄92岁，平均年龄（64.38±3.3）岁。
1.2 诊断治疗分组方法
1.2.1 诊断标准 依据美国骨科医学会2013年颁布的《膝关节骨关节炎循证医学指南》（第二版）[1]：①近1个月内反复膝关节疼痛。②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘形成。③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2 000个/mL。④中老年患者（≥40岁）。⑤晨僵≤3 min。⑥活动时有骨摩擦音（感）。综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，以确定诊断。
1.2.2 病情分期标准 依据膝关节骨性关节炎在临床分期：Ⅰ期：关节炎的发生前期，关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节的疼痛及肿胀，在X线及CT检查上看不到明显软骨损害迹象。Ⅱ期：关节炎改变的早期，活动多后有明显的疼痛，休息后减轻，X线观察，改变较少，只有CT可见软骨轻度损害，同位素检查，被损关节可见凝聚现象。Ⅲ期：骨性关节炎的进展期，骨软骨进一步损害，造成关节畸形，功能部分丧失，X线可见关节间隙变窄，关节周围骨的囊性变，有时有游离体出现。Ⅳ期：骨关节炎的晚期，骨的增生、软骨的剥脱以及导致功能完全丧失，关节畸形明显，X 线示关节间隙变窄，增生严重，关节变得粗大，甚至造成骨的塌陷。全部患者共计264例，按照疾病临床分期标准进行分组统计，其中Ⅰ期41例，Ⅱ期56例，Ⅲ期103例，Ⅳ期64例。各组患者在性别、年龄、BMI指数方面差异无统计学意义（P＞0.05），同时试验期间禁止使用任何可能对研究产生影响的药物。
1.2.3 治疗方法 应用玻璃酸钠注射液严格遵守无菌操作规程进行膝关节腔内注射：膝关节半屈曲位，常规碘伏消毒3遍，带无菌手套，以5 mL注射器针头选择膝前外侧或内侧穿刺点，回抽无血见关节液，必要时抽吸关节液做生化常规检查，保留针头，换玻璃酸钠注射液（上海景峰制药有限公司，规格：0.5 mL:5 mg，批号：(20090918，20110724）注射器缓慢注射，注射完毕拔出针头，穿刺处粘贴敷料压迫止血，嘱患者活动膝关节数次。
1.3 疗效评价标准
采用Lysholm膝关节评分标准[2]进行疗效评价。记录治疗前及治疗后6个月Lysholm膝关节评分结果进行对比，经治疗后Lysholm膝关节评分分值达到满分为优秀，分值较治疗前明显提高为良好，分值无改变或下降为无效。
1.4 统计方法
使用spss 16.0软件包对相关数据进行统计学处理，计数资料采用例数或百分比表示，采用χ2检验进行分析。
2 结果
该研究中入组病例数264例（334关节）。均于治疗后半年得到有效随访。见表1。
该组264例患者应用玻璃酸钠注射液膝关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎，总体治疗效果优良率为67.80%。通过χ2检验进行依据临床分期分组后组间治疗效果比较，χ2=33.84，P<0.01，组间治疗效果差异有统计学意义。且病情程度越重玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗效果越差。Ⅰ、Ⅱ期膝关节骨性关节炎总体治疗优良率为84.53%。
3 讨论
膝关节骨性关节炎是一个慢性进展过程。它包括软骨、骨及基质的一系列病理变化。最早的特征是软骨表层的纤维变及裂隙，进而发生越来越多的关节面变得粗糙不平，纤维化向深层发展直达软骨下骨。随软骨裂隙加深，表层纤维化的软骨剥脱可形成关节内游离体。软骨变厚，同时基质发生酶解，使软骨体积减小，最后软骨下骨全部暴露。其病变过程可分为3个连续的阶段，即软骨损伤期、软骨组织反应期及细胞反应衰退期。膝关节骨性关节炎临床更为多见，其治疗尚存较大争议，大多骨科医师认为其多种治疗手段临床治疗效果均差强人意，建议少负重注意康复理疗，药物应用以非甾体抗炎药为主，但其胃肠道反应难于让患者接受。中华医学会风湿病学分会OA治疗指南中也建议采用综合治疗措施[3-4]。
骨性关节炎的发病率逐年攀升，给患者带来了身体和心理负担，在目前尚无明显有效的治疗方法的情况下，寻求1种可以延缓该疾病进程、改善临床症状的经济适用药物显得极为重要。玻璃酸钠是1种由关节内滑膜B细胞分泌的线形粘多糖，是关节滑液和软骨基质内的重要成分[5]。玻璃酸钠通过增强关节液的滑液功能，同时进入软骨基质余糖蛋白结合，促进软骨的愈合。同时能够改善滑液组织的炎症反应，抑制免疫损害以及缓解疼痛。据文献报道[6]，骨性关节炎时，关节内平衡系统被打破，关节滑液中玻璃酸钠含量下降。通过注射外源性玻璃酸钠，增加了关节滑液内玻璃酸钠的含量，使得软骨表面形成自然屏障，并且改善了滑膜的生物学功能，从而改善患者的症状、延缓疾病的进展。
骨性关节炎应用玻璃酸钠注射治疗的效果和患者的疾病严重程度呈正比，苗贵强等人应用玻璃酸钠治疗569例中度膝关节骨性关节炎患者7年后的有效率仍为66.5%[7]，说明了玻璃酸钠对非晚期患者的有效性值得肯定。膝关节骨性关节炎的临床分期是依据患者症状及影像学检查结果来确定的，其在一定程度上与膝关节骨性关节炎病理进展相符合[8-9]。骨性关节炎Ⅰ、Ⅱ期病变关节内软骨破坏尚轻，玻璃酸钠注射液可充分发挥药理作用，而Ⅲ、Ⅳ期病变关节软骨破坏已明显，关节间隙变化明显，玻璃酸钠药理作用难于发挥，这也是该组患者治疗后出现分期不同治疗效果差异的主要原因[10-11]。且膝关节骨性关节炎病变进展影响因素众多，如患者自控能力、体重指数、劳动、运动强度等等，这也是只选择治疗后6个月的结果进行判定的原因。单一方式治疗对于有效控制膝关节骨性关节炎病情仍然存在不足，这也是大多数骨科医师的共识，所以虽然玻璃酸钠注射液有较好的临床疗效，但仍然推荐依患者自身情况制定合理的综合治疗措施。
该研究中，玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗各临床分期膝关节骨性关节炎总体临床治疗有效率为67.80%。随病情加重其临床有效率逐渐降低，对Ⅰ、Ⅱ期膝关节骨性关节炎患者症状改善更为有利。玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎应注意患者病情分期对临床效果的影响，必要时应选择其他治疗措施，避免因沟通不良造成医患误解。
随着膝关节腔穿刺技巧的熟练度增加，玻璃酸钠注射液膝关节腔内注射已在临床广为开展，但在实际操作中也发生穿刺失败或者感染的病例，该研究因主要观察玻璃酸钠在骨性关节炎中的疗效，故未将穿刺失败病例纳入研究范围，但其是一个不容忽视的问题，通过回顾性的病例分析，该研究认为在应用玻璃酸钠关节腔内注射治疗骨性关节炎的实际临床应用中应注意以下几点：①术前精确地定位，保证穿刺针位于关节间隙内；②穿刺时应成角进入关节间隙，以免损伤关节软骨；③严格无菌操作，避免关节感染；④熟练操作技术，减少穿刺次数。
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（收稿日期：2014-05-05）