赵伟志 叶晓霞
安徽马鞍山市中心医院病理科，安徽马鞍山 243000
[摘要] 目的 探讨胃肠道神经鞘瘤（GSs）临床病理特征、免疫表型、鉴别诊断。方法 对4例GSs患者临床资料、病理形态、免疫表型进行观察，结合文献进行讨论分析。 结果 4例患者，平均年龄（61.3±9.9）岁，女3例，男1例。患者无特殊临床症状和体征。影像学瘤体表现为界清的稍低密度均质实体灶。大体观察肿瘤无包膜，界清，切面呈实性，有光泽感。镜下瘤组织外围均有丰富的淋巴细胞增生形成的淋巴细胞套，梭形瘤细胞呈交叉束状排列，局部区域细胞核呈不显著的栅栏状，局灶可有显著的核异型性，但核分裂罕见。肿瘤边缘局灶区域可见瘤细胞分隔、包裹胃壁平滑肌现象。免疫组化显示4例瘤细胞S-100、Vimentin呈弥漫强阳性，2例GFAP片灶性阳性，Ki-67阳性指数＜3%，Desmin、CD34、CD117、DOG-1均为阴性。术后随访均未见复发或转移。 结论 GSs是胃肠道罕见的间叶源性良性肿瘤，掌握其相对特征性病理学形态结合S-100、CD117、CD34、DOG-1等标记物检测有助于诊断和鉴别诊断。
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关键词 ] 胃肠道神经鞘瘤；免疫组化；临床病理分析；鉴别诊断
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０034-03
胃肠道神经鞘瘤(gastrointestinal schwannomas，GSs)罕见，仅占所有胃肠道间叶性肿瘤的2%~6%，占所有胃肿瘤的0.2%[1]。其临床表现随病变的大小和部位不同而异，肿瘤的大体与镜下表现与其它胃肠道间叶性肿瘤，特别是胃肠道间质瘤（GISTs）相似，术前常难以明确诊断，易误诊。该研究回顾性分析2005年1月—2013年10月于该院行手术切除的4例GSs患者的临床病理资料，并结合文献对其临床表现、病理形态特点、免疫表型、鉴别诊断、治疗方法进行探讨，侧重于对病理形态特点的分析及与GISTs的鉴别，以提高对该罕见肿瘤的临床病理诊断水平，防止误诊误治，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集马鞍山市中心医院胃肠道原发性间叶源性肿瘤73例，根据肿瘤病理形态特点及免疫组化结果确诊GSs4例，所有病例资料均完整，其中3例行胃部分切除，1例行结肠部分切除。并对患者进行了电话和门诊随访。
1.2 方法
4例手术标本经4%中性缓冲甲醛固定，梯度酒精脱水，二甲苯透明，石蜡包埋，常规切片，HE染色，采用光镜观察。选用S-100、Desmin、CD34、CD117、DOG-1、GFAP、Ki-67抗体进行免疫组化染色,采用S-P法，DAB显色，免疫组化步骤均按照S-P即用型试剂盒说明书进行操作，用已知阳性切片做阳性对照，用PBS缓冲液代替一抗做阴性对照。抗体及试剂盒均购自福建迈新生物技术有限公司。
1.3 免疫组化阳性结果判读
以肿瘤细胞出现棕褐色着色为阳性。S-100阳性定位于胞浆/胞核，Desmin、GFAP阳性定位于胞浆，CD34、CD117、DOG-1阳性定位于胞浆/胞膜，Ki-67阳性定位于胞核。
2 结果
2.1 临床资料
4例患者，女性3例，男性1例，平均年龄（61.3±9.9）岁。3例发生于胃，临床表现多为中上腹部疼痛，腹胀，黑便。1例发生于横结肠，表现为排便不畅。病史2个月~3年，临床术前诊断均为GISTs。术后随访5个月~9年，无1例发现复发或转移。
2.2 影像及内镜检查
患者术前均行腹部CT检查，肿瘤表现为稍低密度均质实体灶,境界清楚。术前均行内镜检查及活检，均未作出明确诊断。见图1。
2.3 病理检查
巨检：4例肿瘤均无包膜，与周边组织界限清，位于胃肠壁黏膜下及肌壁间，切面呈实性，有光泽感，未见出血、坏死、囊性变等改变。病例2与病例4在胃黏膜面形成溃疡。镜检：4例瘤组织外围均有丰富的淋巴细胞增生形成的淋巴细胞套，其中3例有生发中心形成（图2）。肿瘤由纤细或肥胖的梭形细胞组成，胞质淡嗜伊红，胞核呈纺锤形，核的大小和形状不一，局灶可有显著的核异型性，或呈上皮样改变，但核分裂罕见或缺乏（图3）。肿瘤细胞多呈交叉束状排列，局部区域细胞核呈不显著的栅栏状，细胞巢间为疏松的粘液样间质（图4），可见多少不等的胶原纤维并形成粗大或细小的梁状结构。肿瘤组织与胃肠道横纹肌分界较清，病例1与病例2在肿瘤边缘局灶区域可见瘤细胞分隔、包裹胃壁平滑肌现象（图5）。
2.4 免疫组化
4例肿瘤的S-100呈弥漫强阳性表达（图6），Vimentin均阳性表达，2例GFAP片灶性阳性，Ki-67阳性指数小于3%。Desmin、CD34、CD117、DOG-1均为阴性。
3 讨论
胃肠道原发性间叶源性肿瘤最常见的是胃肠道间质瘤[2],神经鞘瘤是软组织常见肿瘤，但原发于胃肠道罕见，大多数发生于胃，其次是结直肠，发生于小肠和食道的尤为罕见[1]。该组从73例胃肠道原发性间叶源性肿瘤中确诊4例，占5.5%，与以往文献报道相近[2]。
3.1 临床表现
GSs好发于中老年人，发病年龄10~81岁,女性稍多见[1,3]。GSs的临床症状通常不典型，随瘤体的大小和部位不同而异，多为上腹不适、腹痛、有粘膜溃疡者可伴有黑便，或无症状于体检时偶然发现。这些症状也可见于消化道其它疾病，临床价值有限。影像学检查GSs表现为黏膜下肿块，界清，常均质性增强，囊性变,出血坏死少见[4],这些特点有助于与GISTs的影像学鉴别，但实际工作中价值较小，由于GSs罕见，所以易误诊为GISTs。胃外生型瘤体，在影像检查中甚至可误诊为肝脾肿瘤[5]。由于GSs瘤体位于粘膜下或肌壁间，所以内镜检查及活检，也很难明确诊断。超声内镜对鉴别两者也十分困难[6]。该组4例术前均行内镜检查及活检，均未作出明确诊断。GSs术前正确诊断可能性较小，明确诊断主要依靠术后病理检查。
3.2 病理形态特点
肿瘤巨检边界清楚，无真正包膜，但局部镜下可见瘤细胞与周围间质、平滑肌相互穿插，该组病例1与病例2在肿瘤边缘局灶区域可见瘤细胞分隔、包裹胃壁平滑肌现象。伍健等[6]报道一组16例GSs中12例瘤体边界呈灶性浸润平滑肌，提示肿瘤的生物学行为可能为侵袭性生长[1,6]。观察到瘤细胞分隔、包裹胃壁平滑肌的现象，只发生于瘤体边界的浅表部位，且多组研究均显示GSs预后良好，所以该研究认为这种现象可能是周围间质、平滑肌陷入瘤体的现象，而不应理解为浸润。肿瘤切面实性，很少出现出血、坏死、囊性变[1,5]。与软组织神经鞘瘤相比，GSs组织学形态有自身的特点，无典型的Antoni A和B区，瘤细胞核无典型的栅栏状排列，局部区域可呈不显著的栅栏状，通常没有玻璃样变的血管。镜下最突出的特点是肿瘤周边出现淋巴细胞套，并可有生发中心[1-7]，形成的原因尚不明，而软组织神经鞘瘤无此现象，考虑可能与发生部位有关。该研究统计中外文献报道的GSs共72例[1,3-7], 除一例于食道偶然发现的直径0.4 cm的肿瘤外，余均可见肿瘤周边出现淋巴细胞套，提示肿瘤周边淋巴细胞套在GSs病理诊断中有重要价值。有些肿瘤局部瘤细胞核可出现显著异型性，但核分裂少见或缺乏，不超过5/50 HPF,核染色质的分布也较均匀，这种异型性是一种退行性改变，并非其恶性变的指征，在软组织神经鞘瘤也可观察到这种现象。
3.3 免疫表型
瘤细胞弥漫强阳性表达S-100、Vimentin，局灶性S-100阳性不足以诊断GSs,这可能由另外一种间质肿瘤的正常神经成分所致。瘤细胞可表达GFAP，不表达Desmin、CD34、CD117、DOG-1。Ki-67阳性指数低，常小于3%，有异型性的瘤细胞核常为阴性，印证了这种异型性是一种退行性改变。
3.4 鉴别诊断
①GISTs ：GSs与GISTs的鉴别非常重要，因为即使GSs瘤体巨大且伴有局灶性异型时，它仍是良性肿瘤，GISTs则具有不同的生物学行为，WHO将其分为良性、不确定的恶性潜能和恶性三类 ，大约30％ 的GISTs 临床表现为恶性[8]。GISTs组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞排列成束状或弥漫状图像，特征性表达CD117(95％)，DOG-1(97.8％)，大多数表达CD34(70％)，局灶性表达平滑肌肌动蛋白(SMA，40％)和S-100蛋白(5％)，通常不表达结蛋白(Desmin，2％) [9]。利用其免疫组化特点及肿瘤外围无淋巴细胞套可与GSs鉴别。②平滑肌肿瘤：平滑肌瘤是食道最常见的间叶性肿瘤，发生于胃肠罕见。瘤细胞梭形，胞浆丰富红染，当瘤细胞出现明显异型、坏死、核分裂时要考虑平滑肌肉瘤，免疫组化肌源性标记(Desmin、MSA)弥漫强阳性表达，瘤体周边缺少淋巴细胞套。③炎性肌纤维母细胞瘤：好发于儿童和年轻成人，肿瘤具多种成分，伴有多少不等的淋巴浆细胞浸润和纤维化，可有淋巴滤泡，肌纤维母细胞呈梭形到上皮样，免疫组化瘤细胞常ALK阳性，SMA大多阳性，S-100阴性[2]，可与GSs鉴别。④恶性外周神经鞘瘤 肿瘤细胞异型性很大，常表现为高度富于细胞的肉瘤样改变。
3.5 治疗和预后
手术完整切除肿瘤是目前治疗该病唯一有效方法，对于粘膜下的小肿块也可内镜下摘除，向腔外生长的肿瘤可在腹腔镜下切除[10]。GSs术后预后良好，该组病例术后未见复发或转移。
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（收稿日期：2014-03-10）