马艳波 王洁 马秋莎
黑龙江省医院眼科，黑龙江哈尔滨 150001
[摘要] 目的 探讨曲安奈德四种给药方式对视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿（RVO-ME）的治疗作用对比研究。方法 回顾性分析2011年1月—2013年12月在黑龙江省医院检查确诊并治疗RVO-ME患者168例168眼纳入研究，其中，男79例79眼，女89例89眼，年龄38～71岁。随机分成4组，每组42例，分别给予曲安奈德玻璃体腔注射、后Tenon囊下注射、球后注射、结膜下注射4种给药方式，治疗前及治疗后1，3，6 mo进行BCVA、非接触眼压、裂隙灯、间接眼底镜检查，OCT检查测量黄斑厚度。结果 玻璃体腔注射组治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）；后Tenon囊下注射组治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）。球后注射组治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）；结膜下注射组治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）。玻璃体腔注射组、后Tenon囊下注射组、球后注射组及结膜下注射两组组间的治疗结果差异无统计学意义（P>0.05）。结论 曲安奈德四种给药方式治疗RVO-ME均有疗效，4种给药方式对RVO-ME疗效及安全性无明显差别，但玻璃体腔注射风险较大，临床不推荐应用。
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关键词 视网膜静脉阻塞；黄斑水肿；曲安奈德；玻璃体腔注射；后Tenon囊下注射；球后注射；结膜下注射
[中图分类号] R774.5[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０131-03
[作者简介] 马艳波（1978-），硕士研究生， 主治医师。
[通讯作者] 王洁(1973-)，主任医师，E-mail：53454737@qq.com。
视网膜静脉阻塞（Retinal Vein Occlusion ，RVO）引起的黄斑水肿(Macular Edema，ME) 是造成视力损害的最主要原因[1]。在2005年之前，有关RVO继发ME（RVO-ME）的治疗多采用格栅样激光光凝疗法，但激光光凝对视网膜中央静脉阻塞（CRVO），激光光凝虽能使ME消退，但视力提高并不明显[2]，此外，激光光凝治疗可致视野和视功能的进一步损害。为解决这一严重并发症，近年来临床使用曲安奈德(Triamcinolone Acetonide，TA)的药物注射方法控制RVO-ME，已成为主流。该研究回顾性分析2011年1月—2013年12月在黑龙江省医院检查确诊并治疗RVO-ME患者168例168眼纳入研究，就曲安奈德玻璃体腔注射，后Tenon囊下，球后注射及球结膜下注射4种给药方式进行对比研究，观察四种给药方式对RVO-ME疗效及安全性进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在黑龙江省医院检查确诊并治疗RVO-ME患者168例168眼纳入研究，其中，男79例79眼，女89例89眼，年龄38～71岁，纳入标准：初次就诊，既往无治疗史。所有患者均签署知情同意书。
排除标准：既往有眼科手术史；眼内新生血管疾病、眼内炎症性病史、除视网膜静脉阻塞（RVO）以外的玻璃体视网膜疾病史；其他原因引起的ME；对TA和其他类固醇激素过敏者；有眼部感染的情况。所有患者均在治疗前进行详细的眼科检查和荧光素眼底血管造影 (Fundus Fluorescein Angiography，FFA)检查和相干光断层扫描(Optical Coherence Tomography，OCT)检查，结果符合RVO的诊断标准[3]所有患者未见虹膜新生血管生成。FFA和OCT证实出现累及中心凹且有灌注的ME(中央视网膜厚度≥300 μm)。随机分TA玻璃体腔注射组、TA后Tenon囊下注射组、球后注射组及球结膜下注射组各42例42眼，两组组患者的性别、年龄和病情等情况差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 眼科检查 临床给予下列五项检查：①眼压，测量仪器选用非接触式眼压计。②最佳矫正视力。③眼前、后节，应用直接检测眼镜、裂隙灯及双目间接检眼镜方法。④FFA检查; ⑤OCT测量黄斑厚度。
1.2.2 玻璃体腔注射 应用表面麻醉，常规无菌消毒。选用阿米卡星配制的生理盐水溶液对患者结膜囊进行冲洗，颞下象限进针，距角膜进针距离为4.0 mm，将4 mg曲安奈德经一次性注射器（1 mL）自睫状体平坦部注入玻璃体中，注射后抽出针头，用医用棉签行压迫止血。手术后测量患者眼压，眼压高的患者应给予经角膜缘行前房穿刺放液。
1.2.3 后Tenon囊下注射 术眼先行表面麻醉常规消毒铺孔巾，同样应用阿米卡星配制的生理盐水溶液对患者结膜囊进行冲洗，角膜剪将颞下角巩膜缘后3~4 mm处Tenon囊及球结膜剪开，切开约1 mm，充分暴露巩膜，将25号针头弯曲成弧形，用1 mL注射器从外直肌与下直肌间隙，沿巩膜面进入赤道后部，进针深度24 mm左右，注射20 mg的TA，注射后，结膜囊涂抹抗生素眼膏，选用无菌眼垫将患者手术的眼部覆盖。
1.2.4 球后注射 眼睑皮肤常规消毒，球后注射针头，由眶下缘中外1/3交界处稍上方的皮肤面进针，先向后垂直进针约1 cm，再转向内上方缓缓推进，深入眶内直达球后，回抽并确定无回血后缓慢注入1 mL/40mgTA。术后抗生素眼膏涂眼。
部球结膜下注射
1.2.5 结膜下注射 在倍诺喜表麻下，1 mL注射器于下方球结膜下注射曲安奈德0.25 mL(10 mg)，注药完成后结膜囊涂抗生素眼膏，无菌眼垫覆盖术眼。
1.3 随访
治疗后1，3，6mo进行BCVA、非接触眼压、裂隙灯、间接眼底镜检查，OCT检查测量黄斑厚度。
1.4 统计方法
使用spss 18．0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用方差分析。
2 结果
2．1 BCVA
治疗前后各时间点BCVA存在差别（F=137.594，P=0.000＜0.05），各检测时间BCVA与给药方式间存在交互作用（F=2.229，P=0.46＜0.05），各给药方式间BCVA差异无统计学意义（F=0.595，P=0.619＞0.05）。
2．2 非接触眼压
治疗前后各时间点眼压间差异无统计学意义（F=2.311，P=0.113＞0.05），各检测时间非接触眼压与给药方式间无交互作用（F=0.761，P=0.574＞0.05），各给药方式间非接触眼压差异无统计学意义（F=2.221，P=0.061＞0.05）。
2．3 黄斑厚度
治疗前后各时间点黄斑厚度存在差别（F=948.507，P=0.000＜0.05），各检测时间黄斑厚度与给药方式间存在交互作用（F=5.339，P=0.000＜0.05），各给药方式间黄斑厚度差异无统计学意义（F=1.000，P=0.395＞0.05）。
3 讨论
视网膜静脉阻塞（RVO）是以视网膜静脉扩张迂曲，沿静脉分布区域的视网膜有出血、水肿和渗出为主要表现的一种常见眼底血管性疾病，其病因较复杂，为多因素致病，如得不到有效、及时的治疗将会严重影响视力。慢性黄斑水肿是RVO病理性改变及其主要并发症，是导致中心视力下降的直接原因。长期囊样水肿可造成黄斑退行性病变，引发神经组织受损及黄斑纤维增生。因此临床对于黄斑囊样水肿的防治对提高视网膜静脉阻塞患者视力有重要意义。
药物治疗中，TA是最常应用的药物之一，它是一种人工合成的含氟长效糖皮质激素，难溶于水，造成局部用药吸收缓慢，但药效可谓之2~3周，或者更长[4]。TA对降低炎症血管渗透性及抑制新生血管形成、抑制上皮细胞增生有重要作用，对花生四烯酸通路具有非特异性抑制作用，对血-视网膜屏蔽的破坏有减轻效果，更好的治疗黄斑水肿[5]。Ozdek等人[6]临床研究发现，TA的玻璃体内注射及Tenon囊下注射1~3个月后，对黄斑水肿及视力的改善作用不显著，同时，采取玻璃体内注射极易引发白内障、视网膜脱离、眼内炎、青光眼及眼内出血等并发症，对患者视力恢复造成严重影响[7]。
该研究对TA玻璃体腔注射、后Tenon囊下注射、球后注射、结膜下注射4种给药方式，的疗效与安全性进行对比研究。
通过该次试验发现: TA 4种给药方式均可以减轻黄斑水肿、改善视力，对RVO-ME均有显著疗效；而且每组之间在改善视力和减轻黄斑水肿方面差异无统计学意义；4种给药方式前后眼压波动上，差异无统计学意义；虽然有报道在眼科手术中使用TA引发眼内炎的病例[8]，但是该研究截至目前为止尚未发现此种情况。临床应用发现，玻璃体腔内注射的风险很大，虽然4种给药方式对于治疗RVO-ME均有很好的疗效，但是其他3种给药方式操作相对简单、并发症少，是临床上治疗RVO-ME一种安全有效的治疗方式，尤其是结膜下注射，如果出现高眼压用药后不能缓解，可通过简单手术方法即可取出TA，1周后降低眼压[9]。因TA是一种长效制剂，半衰期为 1.6 d，在玻璃体腔内的存留时间可达2～5 mo，并且不会对眼内组织产生毒性作用[10]。球结膜下注射后吸收极为缓慢，维持作用时间长，有报道[9]观察最长的达9月才吸收，3例4眼患者注药后2~3月手术取出时与注入时的药物体积无明显变化。所以在给药时间上一定要注意给药时间间隔，以免造成药物的蓄积产生并发症。相对于常见并发症高眼压处理上，结膜下注射引起的激素性青光眼可行结膜下切除激素沉积物来降低眼压，简单易行，所以可依据患者的自身情况选择不同的给药方式，以便安全有效治疗治疗黄斑水肿，尽量避免并发症的发生。
TA 4种给药方式可以治疗RVO-ME，能显著提高患者视力，减少并发症的发生。但由于该研究纳入的病例数较少，研究时间点不够多，且随访时间较短，其起效时间的早晚，远期疗效和安全性的差异还需深入研究，以便更好的指导临床选择给药方式及给药间隔时间，从临床应用情况看，建议不采取玻璃体腔内注射，其他3种方法可推广应用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-04-25）