谢 胜1李志明2
1.惠州市中心人民医院急诊内科，广东惠州 516000；2.惠州市中心人民医院心血管内科，广东惠州 516000
[摘要] 目的 同型半胱氨酸水平对H型高血压患者预后影响的临床研究。方法 选取该院内科门诊或住院的符合H型高血压患者1 391例，随机分为A、B两组。将患者的所有临床生理学指标录入excel表，包括：血压、空腹血糖、血脂（三酰甘油TG、总胆固醇TC）及Hcy水平等。A组采用马来酸依那普利叶酸片（简称依叶片）疗法，B组采用马来酸依那普利片疗法，可合并使用其他非降压药物，比较两组一般情况和指标、最终结局。结果 A组和B组治疗前后Hcy、叶酸、TG、TC等临床指标比较及心脑血管事件发生率的比较，差异有统计学意义。但是A组的疗效优于B组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。A组的结局优于B组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示影响H型高血压患者不良预后的独立危险因素包括Hcy、TG、TC；而依叶片对显示影响H型高血压患者预后起到良好的辅助治疗效果。结论 将适当的降压药物和降Hcy进行组合，长期应用。这样能够控制Hcy，更有效地预防心脑血管事件。
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关键词 同型半胱氨酸水平；H型高血压；预后
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（c）－０078-02
[项目基金] 2013年广东省惠州市科学技术局科研项目：降低同型半胱氨酸水平对H型高血压患者预后影响的随机临床研究（2013Y007）。
[作者简介] 谢胜（1980.4-），男，广东梅州人，本科，主治医师，研究方向:急诊内科。
同型半胱氨酸(homocysteine， Hcy)是心脑血管疾病的独立危险因素，危险度随着浓度的升高而增加[1]。研究结果显示随着Hcy 浓度的增高，脑中风危险度增加1.87 倍。由于高血压和高Hcy在增加脑卒中风险中的协同作用[2]，2008年，学术界将伴有Hcy升高的高血压患者定义为H型高血压。H型高血压患者心血管事件发生率较单纯高血压患者高出约5倍，较正常人高出25~30倍。在我国高血压人群中预防心脑血管事件发生的最为经济有效的方法是将适当的降压药物和降Hcy进行组合，长期应用。这样能够同时控制与心脑血管事件发生相关最为密切的高血压和高Hcy两个危险因素，进而达到更有效地预防心脑血管事件的效果。但该假设尚未得到循证医学的直接证据支持。基于此，该课题给予依叶片口服2年，并可合并使用其它常规药物治疗。该研究对Hcy水平对H型高血压患者预后影响进行了随机临床研究，现分析2011年1月—2013年1月间该院内科门诊或住院符合H型高血压患者1 391例的临床资料，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取该院内科门诊或住院的符合H型高血压患者1 391例，随机进行编号1、2、3、4、5……单数被列到A组，双数被列到B组，A组696例，平均年龄为（53.4±6.1）岁，B组695例，平均年龄为（57.3±6.8）岁；A组男358例，B组男359例），将患者的所有临床生理学指标录入excel表，包括：血压、空腹血糖、血脂（三酰甘油(TG)、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）及Hcy水平等，两组治疗前的生理指标差异无统计学意义（P＞0.05），因此A组和B组之间具有可比性。所有研究对象经检查排除孕妇、继发性高血压和其他器官系统的严重并发症。随访1年。每3个月随访一次，监测治疗后Hcy、叶酸、TG、TC等临床指标及心脑血管事件发生率。本院伦理委员会和研究对象均同意本研究。
1.2 血清Hcy水平测定
受检对象于8:00~9:00空腹抽取5 mL血液，置入含有100 μL 2%乙二胺四乙酸二钠和普通试管内，离心，取血浆和血清，置-20 ℃冷藏。Hcy检测试剂盒，测定血浆总Hcy吸光度，并进行计算。依叶片采用放免法测叶酸，试剂盒购自北京海科瑞公司。
1.3 治疗措施
A组采用马来酸依那普利叶酸片疗法（剂型：马来酸依那普利5 mg/叶酸0.4 mg），B组采用马来酸依那普利片疗法(剂型：马来酸依那普利5 mg)，A、B组依那普利剂量相同（10 mg/d），可合并使用其他非降压药物。
1.4 统计方法
采用spss16.0软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，符合正态及方差齐性者组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料的结果采用χ2检验。影响脑梗死复发的危险因素分析：多因素Logistic回归分析结果显示影响H型高血压患者不良预后的独立危险因素。
2 结果
2.1 两组一般情况和指标比较
两组治疗前比较，Hcy、依叶片、TG和TC的t值分别为：0.77、1.03、1.01和0.92；两组治疗后比较，Hcy、依叶片、TG和TC的t值分别为：4.13、2.08、2.04、3.60。A组治疗前后比较，Hcy、依叶片、TG和TC的t值分别为：5.83、3.01、3.24、4、3.11。B组治疗前后比较，Hcy、依叶片、TG和TC的t值分别为：2.02、2.51、3.10、3.87。两组治疗前后相比，差异有统计学意义。但是A组的疗效优于B组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 A组和B组最终结局的比较
A组的结局优于B组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3 多因素Logistic回归分析结果
影响H型高血压患者不良预后的独立危险因素包括Hcy、TG、TC；而依叶片对显示影响H型高血压患者预后起到良好的辅助治疗效果。见表3。
3 讨论
当前，心脑血管疾病位居国人死因顺位之首[3]。脑血管疾病在整体死因顺位中排第二位，脑卒中年发病率约250/10万，且仍以每年8.7%的速度增加[4]。因此，心脑血管疾病的防治是我国医疗卫生工作的长期重点任务之一。
Hcy为一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间物，Hcy的代谢依赖于B族维生素[5]。大约50%进入转硫化作用通路，在维生素B6依赖的胱硫醚-β-合成酶作用下与丝氨酸发生不可逆的结合生成胱硫醚，然后再在另一个维生素B6依赖的酶γ-胱硫醚酶作用下代谢为胱氨酸。我们的研究显示，Hcy和B族维生素起到相反的作用，也验证了上述观点。正常情况下，血浆Hcy的含量甚微。血浆Hcy水平的升高与年龄、某些疾病(慢性肾功能不全、肝病、甲状腺功能低下)、基因突变、机体生理因素、生活方式及摄入B族维生素不足有关。以上因素使细胞Hcy代谢发生障碍，使血中Hcy浓度升高，促使患者动脉粥样硬化和血管栓塞的发生，也使其极易发生脑卒中[5]。
目前最新研究显示[6]，血浆Hcy是导致心脑血管事件发生的另一个重要因素。该研究也显示了这一点。H型高血压产生时，Hcy较高；治疗后，Hcy下降。大量前瞻性病例对照研究和基因多态性研究均显示，Hcy升高是脑卒中的独立危险因素[7]。另一项研究显示[8]，血浆Hcy水平与发生心脑血管事件的风险呈正相关，当血浆Hcy>6.5 μmol/L时，患心脏病、脑卒中的风险比已超过1，以后随着Hcy浓度的上升，特别是＞10 μmol/L后，冠心病、脑卒中风险几乎呈线性上升。
美国一项长达7.3年，纳入5 442人随机对照实验证实：ACEI类药物与叶酸的组方是控制脑卒中双降策略的最佳组合，在进行叶酸强化的地区，使心脑血管事件的风险下降19%。依叶片是目前最有效的降低Hcy水平的药物，其中含0.5～5 mg叶酸可降低25%～33%的Hcy水平。维生素B12可在依叶片基础上使Hcy水平降低7%，同时能预防依叶片不良反应如共济失调。以往研究结果表明[9]采用依叶片没有任何新的不良事件发生。而且从药物经济学上讲，极大地减轻了社会、家庭的负担。
尽管投入了大量的卫生资源，但我国的脑卒中发生率在过去20年一直在以8.7%的速度攀升。而该研究显示采用依叶片降低H型高血压患者的Hcy水平能取得较好的效果。在我国高血压人群中预防心脑血管事件发生的最为经济有效的方法是将适当的降压药物和降Hcy进行组合，长期应用。这样能够同时控制与心脑血管事件发生相关最为密切的高血压和高Hcy两个危险因素，进而达到更有效地预防心脑血管事件的效果。
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参考文献
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（收稿日期：2014-04-22）