董 权
吉林省通化市二道江区人民医院外科，吉林通化 134003
[摘要] 胆肠吻合口狭窄是一种常见的胆肠吻合术后并发症，对患者的危害较大，因此，临床需要积极的采取有效措施予以治疗。通过研究发现，采用球囊扩张和支撑器治疗和放射性介入金属支架治疗以及手术治疗等方式治疗胆肠吻合口狭窄均能获得良好的效果。且随着医学水平的不断发展和提高，具有仿生阀门的人工胆管也开始被应用于对胆肠吻合口狭窄的治疗之中，并发挥出重要的作用。
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关键词 ] 胆肠吻合口；狭窄；治疗；发展现状
[中图分类号]R619 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2014）12（b）-0197-02
[作者简介] 董权（1969-），男，吉林通化人，本科，副主任医师，主要从事外科临床工作。
临床对胆肠吻合口狭窄进行治疗的时候，可以采用不同的治疗方式。该研究对近年来国内外胆肠吻合口狭窄及其治疗相关文献进行了分析总结，对胆肠吻合口狭窄的发生机制予以概括，并对其临床治疗发展现状作一简要综述。
1胆肠吻合口狭窄机制
临床对各种医源性胆道损伤、恶性梗阻性黄疸以及胆道狭窄进行治疗的时候，大多会对患者实施胆肠吻合术[1-2]。但是，在术后较易出现胆肠吻合口狭窄现象。分析原因：一方面是因为肝外胆管出现过度愈合方式，形成瘢痕以及瘢痕过度增生等。另一方面是因为胆汁出现渗漏，引发炎症反应等。加上胆汁返流以及术前胆道扩张还有各种胆道恶性疾病等因素的影响，均会导致胆肠吻合口狭窄的出现。一旦出现胆肠吻合口狭窄，极易导致胆道反复感染的出现，引发发热和炎症等一系列临床症状。严重影响到治疗效果。因此，做好对胆肠吻合口狭窄的治疗至关重要。如果经临床PTC检查等确诊为胆肠吻合口狭窄，需要及时的采取有效措施予以治疗。
2 胆肠吻合口狭窄的临床治疗
2.1球囊扩张和支撑器治疗
在胃肠道和胆系以及气管支气管部位出现狭窄之后，可以利用球囊扩张和放置支撑器的方法进行治疗。其中，球囊扩张是经皮或内镜，将带有气囊的导管置入出现狭窄的部位，并通过充气的方式，利用球囊实现对狭窄的有效扩张。扩张过程中，采用特制带气囊的细导管经口进入食管，前端采用柔软材质，并有一种带有气囊的装置，在狭窄处，将气囊充气，从中心向外扩张，一点点扩张狭窄部位。球囊扩张治疗胆肠吻合口狭窄的时候，需要对患者进行经皮肝穿刺造影，明确狭窄的具体情况，确定其部位和程度等。然后将导丝通过狭窄段，送入球囊导管，在狭窄部位置入气囊。并对球囊进行充胀，达到扩张狭窄的效果。然后，再次进行造影，了解气囊的防治和扩张情况。如果达到满意效果，则经穿刺通道置引流管进行引流即可。董馨等[3]对36例尿道狭窄患者，均实施输尿管镜下置入24 F球囊扩张导管治疗，以扩张尿道狭窄段，并留置硅胶尿管。经复查，患者均排尿良好，且并发症少。将球囊扩张治疗应用于对胆肠吻合口狭窄的治疗之中，也可以获得良好的效果。马利红[6]等通过研究发现，胆管Roux-en-Y空肠吻合术治疗胆管狭窄的过程中，通过手术修复可以获得良好效果。但初次修复后容易出现再狭窄的现象，而采用传统手术胆管Roux-en-Y空肠吻合术联合放置胆道球囊支撑的方式进行治疗，则可以获得良好的效果。另外，对于无法接受手术治疗的恶性胆管狭窄，则可以采用支撑器引流治疗。治疗的时候，经导管放入自膨胀性支撑器，然后依靠金属的弹性膨胀作用，对出现狭窄的部位进行支撑。如果受到肿瘤生长的影响，支撑器受到阻塞，则需要利用血管介入旋切导管对肿瘤紧密切除，保持支撑器再通。
2.2放射性介入金属支架
20世纪70年代起，西方一些国家开始采用支架介入技术来治疗各种疾病，获得了良好的效果，显著提高患者的生活质量。例如，对于各种原发或转移性肿瘤外压或者侵犯输尿管引起的狭窄及梗阻不能手术解决者，尤其是当普通双J管无法置入时，可考虑先行输尿管扩张，再置入金属输尿管支架管解除梗阻，提供长期引流，可避免肾造瘘，达到延长生命，改善患者生活质量的目的。其具有创伤小、并发症少的特点，并为进一步的放、化疗提供了条件。S.K. Banerjee等[4]也通过研究报道，利用支架介入技术来治疗单肺移植术后的左肺动脉吻合口狭窄可以获得良好的效果，能够极大改善患者的生活质量。之后，可膨胀式金属支架在世界范围内广泛应用于不能手术的恶性梗阻性黄疸及顽固性胆管狭窄的姑息治疗，对肝门部胆管阻塞可以置入多枚金属支架，使胆汁充分引流。介入治疗的主要目的是解除胆道梗阻，引流胆汁，减轻胆道压力，减少胆盐或细菌毒素等有害因素逆流入血，以利于肝功能的恢复和肿瘤的后续治疗。该方法创伤小、恢复快、效果佳，不仅能安全有效地解除黄疸，还可为进一步治疗恶性肿瘤创造条件，尤其对已失去外科手术最佳时机，或需手术但不能耐受手术的患者有着独特优势，成为梗阻性黄疸等疾病治疗重要手段之一。温锋等[5]报道，对于胆肠吻合术后再发梗阻性黄疸的，可以行经皮经肝胆管穿刺置管引流术，并选择胆肠吻合口或原发梗阻部位进一步行经皮胆道金属支架植入治疗，以获得满意的效果。瞿旭东[6]等也通过研究发现，采用经皮穿肝胆道引流术及经皮穿肝胆道引流术途径逆行建立输送通道置放十二指肠支架治疗胰头癌、十二指肠乳头癌伴发胆道梗阻及十二指肠梗阻，可以获得满意的治疗效果，支架通畅，患者全身状况好。目前，临床使用较多的金属支架有Wallstent自膨式金属支架等。利用Wallstent自膨式金属支架治疗胆肠吻合狭窄的时候，狭窄部位出现扩张。另外，一些胆肠吻合口狭窄是恶性病变引起的，如果利用放射性介入金属支架进行治疗，依然可以获得良好的治疗效果。但是，对于合并出现的结石，则无法在手术过程中同时予以处理。因此，临床利用放射性介入金属支架治疗胆肠吻合狭窄的时候会受到一定限制。近年来，随着内镜技术的不断发展，腹腔镜技术和放射性介入金属支架开始被联合起来予以应用，例如对术后胆道损伤的修复等，并获得一定的效果，同时也扩大了胆道镜的应用范围，提高了内镜下金属支架在胆肠吻合口狭窄治疗方面的应用水平。而且，胆管支架的临床应用已经逐渐由塑料内涵管过渡为使用金属支架为主，覆膜支架也渐渐为临床接受，经皮经肝或内镜下放置支架均安全可行。但是，目前该方法的应用相关报道尚且较少，具体的长期治疗效果还需要进一步进行观察。
2.3手术治疗
虽然采用球囊扩张和支撑器治疗和放射性介入金属支架等方式治疗各种狭窄可以获得良好的效果，但是，一些患者仍然会出现扩张效果不佳或者再次狭窄等情况，需要再次接受治疗。吴春[7]等即通过研究发现，肝移植受者术后发生黄疸之后，行经皮经肝胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺组织病理学检查可发现出现不同类型的胆道狭窄，包括吻合口狭窄和非吻合口狭窄等。此时，采用手术方式进行治疗则可以获得良好的效果。例如，直肠前切除术后吻合口狭窄是直肠手术并发症之一，轻度的狭窄可通过扩张的方法解决，但狭窄重的患者则效果差。因此，临床可以利用治疗前列腺增生使用的等离子双极电切系统来治疗尿道狭窄，以顺利切除患者的直肠的瘢痕狭窄。目前，在治疗胆肠吻合口狭窄的手术方式选择方面，学者们普遍认为胆管空肠吻合胆道重建是一种最为有效的手术治疗方案。通过手术重建，可以将原有的吻合口予以拆除，然后准备出更大的胆道开口之后，再次实施胆肠吻合术。汪根树等[8]按胆道重建方式将患者分为胆管空肠吻合术组(胆肠吻合组)52 例和胆管端端吻合术组(端端吻合组)713 例，并通过分析发现，较之胆管端端吻合术，肝移植患者术中采用胆管空肠吻合术并未增加术后胆道并发症发生率，两种术式均为胆道重建的有效方法，胆肠吻合术可以作为胆管端端吻合术的有益补充。
2.4仿生阀门的人工胆管治疗
如果采用以上一些治疗方式对胆肠吻合口狭窄进行治疗之后，仍然会有一部分患者出现再次狭窄的情况，一些患者甚至会出现高位吻合口再狭窄现象。并且，受到残余肝外胆道组织过短的影响，手术吻合操作的难度大大增加。随着时代的发展，各种高分子材料凯斯被广泛的应用于对各种胆肠疾病的治疗之中。医用高分子材料根据实际应用，大致分为制作人工脏器、修复人体缺陷和制作医疗器械三大类材料[9]。其中，植入体内，永久性替代使用的人工脏器或部位有很多，例如人工血管、人工心脏瓣膜、人工食道、人工气管、人工胆管等。人工胆管具有优良的生物体替代性(力学性能、功能性)和生物体相容性(组织适应性和血液适应性)，连接于胆道及肠管之间，用来治疗胆肠吻合口狭窄等胆道术后并发症的时候，可以有效的避免瘢痕挛缩和狭窄的出现，达到治疗疾病的目的。国内一些学者通过研究报道[10]，人工胆管采用复合型结构为一种新的制作理念，便于胆管植入的缝合与支撑，预防胆漏与狭窄。实验证实复合型人工胆管组织相容性好，具有作为胆管替代物的可行性，有进一步研究的价值。尤其是一些具有仿生阀门的人造胆管，具有仿生学特点，可以很好的对胆汁排放情况予以控制，从而更好的避免胆肠返流的出现，减少对吻合口组织愈合的刺激，达到治疗狭窄的效果。
3 结语
总之，随着时代的发展和医学水平的不断提高，越来越多新型的医用材料和治疗方法将会被应用于对胆肠吻合狭窄的治疗之中，实现治疗效果的不断提高。
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（收稿日期：2014-09-15）