石新龙 罗功臣 姚彬
临澧县中医院外科，湖南常德 415200
[摘要] 目的 探讨分析腹腔镜胆总管探查术（LCBDE)的临床应用价值。方法 将我院收治的69例确诊为胆总管结石患者按照随机数字表法分为观察组（采用LCBDE治疗）和对照组（采用传统开腹胆总管探查术（OCBDE）治疗），对比观察两组患者手术时间、胃肠道功能恢复时间、术后镇痛次数、住院时间、住院费用等手术情况、二次手术以及术后并发症发生情况。结果 两组患者手术时间以及术后并发症发生率并无明显差异（P>0.05）。观察组患者胃肠道功能恢复时间、术后镇痛次数、住院时间、住院费用分别为（29.9±5.7）、（1.3±0.5）、（7.5±1.9）；对照组患者胃肠道功能恢复时间、术后镇痛次数、住院时间、住院费用分别为（34.9±5.8）、（1.7±0.7）、（10.6±3.0），两组比较，观察组均显著优于对照组（P<0.05）；观察组二次手术率（0%）明显低于对照组（8.8%），差异对比具有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜胆总管探查术的临床疗效确切，对患者的创伤较小，手术成功率较高，有利于缩短住院时间，减轻患者家庭经济负担，值得在临床上广泛推广和应用。
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关键词 ] 胆总管结石；腹腔镜胆总管探查术；腹腔镜；临床分析
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0003-03
[作者简介] 石新龙（1966-），男，汉族，湖南，本科，普外科副主任医师，主攻方向:腹腔镜手术。
近年来，随着我国社会经济的快速发展以及人们生活水平的不断提高，人们的生活方式和饮食习惯都有了很大变化，胆总管结石的发病率有明显升高的趋势。据相关数据统计[1]，我国胆囊结石合并胆总管结石的发病率高达15%~18%左右，胆结石是临床外科较为常见的急腹症之一，目前外科手术是临床治疗的主要手段，传统的开腹胆总管探查术对患者创伤较大，术后康复时间长，费用较高，随着腹腔镜和纤维胆管镜技术的不断完善和发展，腹腔镜胆总管探查术凭借创伤小、术后镇痛次数少、恢复较快、并发症少、住院时间短、经济等优点已经逐渐取代了传统的开腹手术治疗[2]，备受临床广大肝胆外科医师的青睐。为进一步探讨分析腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的临床应用价值，本文对我院69例患者分别采取LCBDE和OCBDE治疗的临床效果进行对比分析，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院在2011年3月—2014年4月收治的69例胆总管结石患者为研究对象，所有患者在入院时均伴有不同程度巩膜或者皮肤黄染、右上腹疼痛等症状，经B超、CT确诊，不能确诊者行胆道MRI检查确诊，排除心肺功能不全，无法耐受气腹压力或者长时间手术者，各种原因所致胆总管无法辨认者以及肝内小胆管多发结石需采取肝部分切除者。现将所有患者按照随机数字表法分为观察组（35例）和对照组（34例），观察组中男12例，女23例；患者年龄27~66岁，平均（49.8±6.5）岁；病程2个月~10年。对照组中男11例，女23例；患者年龄25~66岁，平均（48.9±7.1）岁；病程3个月~9.9年。两组患者在性别、年龄及病程等基本资料方面无显著差异，不具有统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
二组患者术前均行常规全面检查、B超、CT或胆道MRI检查，术前进行胃肠减压，并留置导尿管。
1.2.1对照组采取传统的比较常规的开腹胆总管探查术治疗，取患者平卧位，在经右上腹肋缘下方行一道切口后逐层进腹，将胆囊三角解剖分离，结扎胆囊动脉、胆囊管，采用电刀逆行、顺行结合切除胆囊，将胆总管前方浆膜层切开，并选择在胆总管和胆囊管交汇处的无血管区将胆总管切开，将胆道镜置入取石，并冲洗胆道，利用胆道镜进行全面探查，确定无结石后置入“T”管，将胆囊管切断，并将胆囊取出[5]。
1.2.2观察组采取腹腔镜胆总管探查术治疗，具体操作方法如下：所有患者采取气管插管静脉复合全身麻醉处理，取患者仰卧位，将头部稍微抬高10~30°左右，待麻醉成功后采用四孔法手术处理，取脐部上方行一道10~12 mm切口，建立CO2气腹。和腹腔镜胆囊切除术穿刺点一样，若患者腹腔出血发生严重粘连，应根据患者的实际情况适当调整穿刺点，便于将粘连分离。常规解剖胆囊三角，并游离出胆囊管和胆囊血管，将胆囊动脉用钛夹、切断，将胆囊颈管近端进行结扎，解剖胆总管前壁，切除胆囊，在胆总管前壁预切处缝合一针做牵引提起，缝线处电凝钩纵行切开胆总管0.75~1.5 cm，充分吸出胆汁液，利用取石钳尽量取出所有结石，置人胆道镜，全面、细致的探查胆管情况，特别是胆总管下端，将结石利用分离钳夹出后放入标本袋，若结石较大不易取出，可先利用钬激光将结石粉碎粉碎后取出。全面观察患者胆总管下端、乳头等处是否出现炎症、狭窄、水肿或Oddi括约肌舒张收缩，结合患者实际情况选择I期缝合手术或其他手术方式。最后将胆囊切除，并将胆囊管切断，选择剑突下切口，取出切除胆囊，妥善固定T管引流，全面观察患者胆总管下端，乳头等处是否出现炎症、狭窄、水肿、残石或Oddi括约肌舒张收缩）前面；取消：注入生理盐水，在胆道镜下观察是否存在残留结石，保留：温氏孔置多孔腹腔引流管引流，术后48 h~7 d拔除[7]。
1．3 疗效判定标准
对比观察两组患者手术时间、胃肠道功能恢复时间、术后镇痛次数、住院时间、住院费用等手术情况、二次手术以及术后是否出现胆道残留结石、胆道狭窄、胆总管损伤等并发症。
1．4 统计学处理
选用软件spss 15.0对数据进行统计学处理，计量数据用（x±s）表示，使用t对其进行检验，χ2对计数资料进行检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者手术情况对比
两组患者手术时间相比无明显差异（P>0.05），但观察组患者胃肠道功能恢复时间、术后镇痛次数、住院时间、住院费用等方面情况均明显优于对照组（P<0.05）。具体如表1所示。
2.2两组患者二次手术以及术后并发症发生率
观察组二次手术率（0%）明显低于对照组（8.8%），差异对比具有统计学意义（P<0.05）；观察组术后有1例发生胆漏，对照组术后发生十二指肠乳头狭窄1例，胆总管占位性病变1例，残余结石1例，观察组患者术后并发症发生率（2.9%）与对照组（8.8%）差异对比无统计学意义（P>0.05，χ2=2.433）。
3 讨论
国内外大量学者研究表明[6]，腹腔镜胆总管探查术集中了纤维胆管镜和腹腔镜两者优点，可将微创的优势充分发挥，可有效解决胆总管结石和胆囊结石问题，且手术操作简单、易行，对腹腔脏器的影响较小，可最大限度的保留胆管生理功能，可为胆总管I期缝合提供有利条件。本组研究显示，察组患者胃肠道功能恢复时间、术后镇痛次数、住院时间、住院费用分别为（29.9±5.7）、（1.3±0.5）、（ 7.5±1.9）；对照组患者胃肠道功能恢复时间、术后镇痛次数、住院时间、住院费用分别为（34.9±5.8）、（1.7±0.7）、（10.6±3.0），两组比较，观察组均显著优于对照组（P<0.05）。效果较为满意，与陶凯雄等[4]研究报道基本一致。经过本次研究分析，笔者认为胆囊三角结构的解剖是手术的一大难点，极易出现误伤现象，术中应明确分辨“三管一壶腹”，切记不可使胆囊、胆总管损伤。应充分暴露胆总管，确保手术视野的清晰，将胆总管切开、缝合前，应将胆囊切除。同时相对于传统的开腹手术而言，在腹腔镜下置入“T”管难度相对较大[8]，为解决这一问题，笔者认为应选择适宜短臂长度的“T”管，并且可经右锁骨下Trocar 孔将其引出，有利于取石操作。其次，在前应全面、细致的了解患者胆管结构以及具体的病变情况，术中应严格掌握手术适应症，注意缝合严密、仔细、适当，可减少胆漏、胆管狭窄等并发症发生。本组研究显示术后有1例患者出现胆漏，考虑可能是由于术中切口位置比较偏下，将气腹解除后仍然高出肋弓的位置，造成T管引流受阻所致[9]。因此术中应严格选择切口位置。本组研究显示观察组术后并发症发生率相对于对照组降低了5.9%，相对于李健等[10]研究报道结果较低，考虑可能是由于本次研究样本量较少有关。
综上所述，腹腔镜胆总管探查术的临床疗效确切，对患者的创伤较小，手术成功率较高，有利于缩短住院时间，减轻患者家庭经济负担，值得在临床上广泛推广和应用。
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（收稿日期：2014-09-05）