陈玉洁
浙江萧山医院妇产科，浙江杭州 311202
[摘要] 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床特点,早期诊断和治疗。方法 随机选择我院妇产科2010年1月—2014年1月收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者45例患者的临床诊断、特点及治疗情况进行回顾性分析。结果 本文中45例均有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限无关，其中16例口服米非司酮及米索前列醇后行清宫术时大出血术，出血量最少约为800mL左右；3例探查宫腔时出现流血，因患者无特殊不适，未引起重视，之后持续阴道流血，间断大量流血，立即行局部病灶清除术加修补术后好转，51例运用MTX+米非司酮+宫腔镜下行清宫术，出院后每周复查血β-HCG,2~3周后患者均恢复正常。（此处需要重新总结）45例患者均保全了子宫，保留了生育能力，均痊愈出院。结论 剖宫产史及超声检查可为剖宫产术后瘢痕处妊娠的早期诊断提供主要依据, 对降低清宫术中大出血的发生率有重要的临床意义。
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关键词 ] 剖宫产；瘢痕妊娠；外科手术；保守治疗
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0181-02
随着剖宫产率的增高，子宫瘢痕妊娠发生率也逐年增高，由此子宫瘢痕妊娠渐渐成为妇产科一种危及孕妇生命的常见急诊之一，妇产科医务工作者应引起高度重视；此外降低此类疾病发生的根源是正确选择剖宫产，降低剖宫产率，鼓励自然分娩。本文写作目的旨在及时明确诊断子宫瘢痕，选择恰当的治疗方式提高患者预后。现对我院妇产科2010年1月—2014年1月收治的符合CSP诊断标准的45例患者的诊断、治疗进行回顾性分析，现将材料归纳如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文资料来自于我院妇产科2010年1月—2014年1月收治的符合CSP诊断标准的45例患者，年龄23~35岁，平均年龄(32±5)岁。既往妊娠次数2～10次，平均(4.4±1.3)次;流产次数0～4次，平均(1.4±1.2)次;经产次数1～2次，平均(1.1±0.3)次;剖宫产次数1～2次，平均(1.0±0.3)次。均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间1.5~10年，平均4.21年。均有停经史，停经天数40～80 d，平均(50±6) d，其中有不规则阴道流血伴下腹胀痛6例，无痛性不规则阴道流血12例，人工流产术后大出血2例，药物流产后大出血1例，其余24例均无任何症状。所有患者在治疗前后均查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)，术后2～3 d内复查。
1.2 临床特点
有停经史，尿HCG阳性，行人工流产术或药物流产术时大出血，或术后持续阴道流血伴间断大量流血，腹软无压痛反跳痛。内诊检查：子宫颈正常大小，宫颈上方局部可扪及隆起，子宫软，稍大，无压痛。
1.3 早期诊断
子宫瘢痕妊娠无特异性临床表现，B超是诊断CSP的金标准，通常超声特征为妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处，宫颈形态正常，内外口紧闭。对于剖宫产术后有停经史、血HCG增高、超声检查符合上述特征者诊断为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。45例尿妊娠试验均为阳性；彩超41例示宫腔中下段探及妊娠囊，超声检查难以确定时，予行MRI 确定胚胎的位置，1例患者隐瞒病史阴道大出血入院，彩超检查示宫腔下段97 mm×43 mm混合性回声。
1.4 治疗方法
1.4.1药物治疗 甲氨蝶呤（批号：H32026443）20 mg,1次/d,肌内注射5 d,米非司酮（批号：H10950003） 50 mg每天2次,连服5 d,5 d为一个疗程,一个疗程后复查血β-HCG变化情况确定是否再次给药。若血HCG下降，B超孕囊无显著增大，并且无腹痛症状，即可停药。本组45例中5例采用药物治疗治愈，适合病情稳定，阴道出血不多，血HCG值较低者。
1.4.2子宫动脉栓塞联合清宫术治疗 在数字减影技术监视下行子宫动脉栓塞术，采用改良式Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术穿刺一侧股动脉，确认子宫动脉出血后，分别超选择性插管至两侧子宫动脉，０．２ ｍｍ×０．２ ｍｍ×１０ ｍｍ 明胶海绵条栓塞双侧子宫动脉后，用碘海醇以１．２ｍＬ／ｓ速率注射分别行双侧子宫动脉造影，观察子宫动脉及其分支血流，以血流明显缓慢、子宫供血减少或消失为栓塞成功。子宫动脉栓塞２４～４８ ｈ，Ｂ超监视下行清宫术。术后３ ｄ复查血ＨＣＧ 水平，若ＨＣＧ＞５ ０００ｕ／Ｌ，口服米非司酮５０ ｍｇ至血ＨＣＧ恢复正常后停药。本组45例中有39例采用栓塞后清宫诊疗，其中3例误认为正常妊娠流产后大出血由外院转入急诊行子宫动脉栓塞术。
1.4.3 开腹病灶切除 1例患者隐瞒病史阴道大出血入院，考虑出血量大，予急诊行开腹病灶切除术。
1.5 统计学方法
全部数据录入EXSL汇总，采用spss 15.0统计软件包进行处理，采用描述性分析方法，计量资料以（x±s）的形式表示。
2 结果
本文中45例均有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限无关，其中16例口服米非司酮及米索前列醇后行清宫术时大出血术，出血量最少约为800 mL左右；3例探查宫腔时出现流血，因患者无特殊不适，未引起重视，之后持续阴道流血，间断大量流血，立即行局部病灶清除术加修补术后好转，51例运用MTX+米非司酮+宫腔镜下行清宫术，出院后每周复查血β-HCG,2~3周后患者均恢复正常。（此处需要重新总结）45例患者均保全了子宫，保留了生育能力，均痊愈出院。
剖宫产瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy CSP)是指受精卵、孕卵或胚胎着床于上次剖宫产切口瘢痕处, 是剖宫产远期并发症之一。因其发病隐匿, 早孕期易误诊, 行人工流产术时常发生致命性的大出血, 严重威胁育龄妇女生命健康与安全。因此, 早期诊断，及时、个体化的处理与保留患者的生育功能具有其现实意义。
3讨论
3.1临床诊断
超声检查是诊断CSP必不可少的方法，特别是阴道超声（TVS）检查，使越来越多的CSP得以早期诊断。目前文献报道TVS诊断CSP的准确率达86.4%[6]。血β-HCG值测定，可以判断滋养细胞的活性；本研究中45例尿妊娠试验均为阳性；彩超41例示宫腔中下段探及妊娠囊；1例患者隐瞒病史阴道大出血入院，彩超检查示宫腔下段97 mm×43 mm混合性回声。与相关文献相似[3]，另外，在阴道超声诊断有疑问的可行核磁共振检查，因核磁共振费用昂贵，一般不作为常规检查；还可以行宫腔镜检查，宫腔镜可以直接观察孕囊着床部位，但宫腔镜检查有可能引起大出血。
3.2治疗原则
一经确诊应立即终止妊娠，杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则。药物治疗最常用的一线药物是甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮。每7 d复查血β-HCG值，决定是否重复药物治疗。药物治疗适用于停经时间短，阴道流血少，血HCG滴度低，动态观察有效的患者[8]。主要选择的药物有甲氨蝶呤（MTX）、天花粉、米非司酮、氯化钾囊内注射及配合使用中药杀胚胎等。治疗方案基本与其他部位的异位妊娠相同。有全身用药和孕囊局部用药[9]，以MTX为首选。研究表明滋养叶细胞对MTX高度敏感，可抑制滋养叶细胞的增值分裂，破坏活的胚胎组织[10]。随访血β-HCG是监测疗效的金指标，待血β-HCG值下降到一定水平后（约1000 u/L以内），B超显示局部无血流后，可在B超监控宫腔镜下清宫[11-12]。叶新红等[13]认为超声监护下刮宫可及时发现刮宫时子宫切口是否穿孔及是否出现内出血有利于及时处理。本研究中8例直接行清宫术患者病灶处子宫肌层厚度均为> 3mm，手术均顺利完成。尽管血HCG明显下降，但清宫还是要在做好充分的开腹和输血准备的情况下进行，避免出现阴道大流血而措手不及[14]。本研究中16例口服米非司酮及米索前列醇后行清宫术时大出血术，出血量最少约为800 mL左右，均行子宫次全切除术后好转，我们认为当清宫术配合药物治疗患者治疗后清宫时再次发生阴道大量出血，为避免患者因大出血死亡可行子宫次全切除术。（此处需重新总结）
对ＣＳＰ患者行双侧子宫动脉栓塞术结合Ｂ超监视下清宫，可迅速止血、创伤小、安全有效、并发症少、可保留脏器功能等优点，是一种安全有效的治疗方法。但栓塞术技术要求相对高、费用相对贵，本院正在研究试验将硬化剂聚桂醇注射液注入病灶后1 d行清宫术以减小清宫时出血风险、减小局部创伤。临床经验提示我们预防子宫切口瘢痕处妊娠的关键是减少疤痕子宫，即严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产子宫切口缝合技巧，使切口愈合良好，做好产后避孕指导也是预防子宫切口瘢痕处妊娠的重要方面。随着相关报道的增多以及诊治经验的积累，大出血或子宫切除的病例会越来越少。
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（收稿日期：2014-09-01）