朱林 周雪源 陈宝相 肖树森
阜南县人民医院耳鼻喉科，安徽阜南 236300
[摘要] 目的 探讨不同手术方式在根治鼻内翻性乳头状瘤中的临床治疗效果。方法 对我院2007年6月-2013年6月进行治疗的75例鼻窦内翻性乳头状瘤（NIP）患者资料进行分析，按照不同的手术方式分为鼻内镜手术组(A组36例）、鼻内镜联合柯路式组（B组21例）、鼻侧切开组（C组18例），对三组之间的手术质量效果以及手术后复发率的比较。结果 三种手术方式在出血量、手术时间、住院时间差异显著（P <0.05）。出血量三组间的两两之间差异均显著（P <0.05）；手术时间和住院时间在A组与C组以及B组与C组差异均显著（P <0.05）；三组复发率差异不显著（P >0.05）。不同分期复发率T1为7.7%、T2为7.31%、T3为53.3%、T4为100%，随着分期的增高复发率增高。结论 鼻内切手术方式对于早期的鼻内翻性乳头状瘤是质量高、安全性好的选择，能够有效的改善患者症状，降低治疗复发率，值得推广使用。
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关键词 ] 内窥镜手术；根治性；鼻内翻；乳头状瘤
[中图分类号] R765 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（c）-0152-03
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是临床上常见的发生于鼻部的肿瘤，来源于鼻腔侧壁、上颌窦和筛窦的上皮细胞，虽然在病理上讲NIP属于良性肿瘤，但是其具有易侵袭周围组织、易恶化和易复发等特点，目前临床对于NIP的治疗主要是通过手术切除，术式的选择主要取决于上颌窦的受累程度，我们主要采用的术式为鼻内镜手术、鼻内镜联合柯路式和鼻侧切开等，但是三种术式的对于鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤效果的差别并不完全知晓。因此，临床上探讨不同手术方式对于治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤显得至关重要[1]。为了探讨不同手术方式在根治鼻内翻性乳头状瘤中的临床治疗效果。对我院2007年6月-2013年6月进行治疗的75例鼻窦内翻性乳头状瘤（NIP）患者资料进行分析，分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2007年6月-2013年6月耳鼻咽喉科收治的鼻窦内翻性乳头状瘤（NIP）患者75例，其中男性50例，女25例。年龄在30~75岁之间，平均年龄（53±13.134）岁。患者都有不同程度的鼻塞、脓涕以及涕中带血。所有的患者在手术前都进行了常规的鼻内镜（杭州尖端内窥镜有限公司，YZB/GEM 2579-2005，φ2.7镜视向角0°/30°，视场角60°）检查。术后按照不同的手术方式分为鼻内镜手术组(A组36例）、鼻内镜联合柯路式组（B组21例）、鼻侧切开组（C组18例)。按照Han等的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤分期体系分期标准T1：肿瘤局限于鼻腔、鼻腔外侧壁、上颌窦内侧壁、筛窦和蝶窦，有13例；T2肿瘤在T1的范围内，超出至上颌窦内侧壁的外侧，有41例；T3肿瘤侵及额窦，有15例；T4肿瘤超出鼻腔或鼻窦范围（如眼眶、颅内），有6例。研究中，三组对其治疗方案等均完全知情权，实验均通过我院伦理委员会批准。三组患者性别、年龄等差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
所有患者根据人民卫生出版社韩德民主编《鼻内窥镜外科学》[2]的诊断标准。按照Han等分类法分为四级：T1：肿瘤局限于鼻腔、鼻腔外侧壁、上颌窦内侧壁、筛窦和蝶窦，有13例；T2肿瘤在T1的范围内，超出至上颌窦内侧壁的外侧，有41例；T3肿瘤侵及额窦，有15例；T4肿瘤超出鼻腔或鼻窦范围（如眼眶、颅内），有6例。
1.3 手术方法
所有的患者使用20mL 1%盐酸利多卡因（晋城海斯制药有限公司，0.5mL：1g，国药准字H14023559）加2mL 0.1%肾上腺素进行鼻粘膜表面麻醉，1％的利多卡因行鼻腔局麻及蝶腭神经阻滞麻醉。鼻内镜手术：首先扩大上颌窦口，尽力清除可疑的病变组织，根据肿瘤侵袭的部位决定是否切除外侧壁、下鼻甲和部分中鼻甲，如果病变累及蝶窦则进行彻底切割。鼻内镜联合柯路式：将患者的钩突、筛泡清除掉之后开放筛窦，根据具体情况将鼻腔外侧壁、下鼻甲切除，通过柯路式将上颌窦的可以病变组织切除。鼻侧切开：将鼻腔侧切然后清除可以组织，打开筛窦，适当扩大切口进行额窦病变的清除，根据具体的情况切除受侵犯的组织，如果蝶窦受累则进行彻底刮出[3]。
1.4 观察指标
比较三种手术方式的术中出血量、手术时间、住院的时间、术后的复发率、并发症的发生率（鼻腔粘连、视物迷糊、复视等），所有的患者术后随访(通过电话、登门及患者主动随诊的方式)5~60个月。
1.5统计学方法
利用spss 13.0统计分析软件进行，计量资料是以均值±标准差（ x±s）来表示，采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料的应用X2检验检验，检验水准ɑ=0.05，P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三种手术时间、出血量、住院时间的比较
本次研究中，出血量组间两两A组与B组、A组与C组以及B组与C组之间差异均显著（P<0.05）；手术时间和住院时间在A组与B组之间的差异不显著（P>0.05），A组与C组、B组与C组差异均显著（P<0.05），见表1。
2.2 三种手术方式不同分期的复发情况
本次研究中，复发率分别为A组16.7%、B组28.6%、C组33.3%。三组间复发率差异不显著（P>0.05）。不同分期复发率T1为7.7%、T2为7.31%、T3为53.3%、T4为100%，进一步表明对着级数的增高复发率增高，见表2。
2.3 三组患者的随访结果
对三组患者均随访6~12个月,A组平均（8.9±2.2）个月、B组（9.1±2.1）个月、C组平均（9.3±2.0）个月（t=10.76，P<0.05），三组患者术后均未出现严重的并发症，A组2例患者术后2周出现轻度鼻泪管阻塞，B组有2例出现轻度鼻泪管阻塞及1例偶发性复视，C组有3出现轻度鼻泪管阻塞及1例出现鼻腔轻度疼痛感，均经过对症处理后缓解，三组术后并发症比较差异不显著（P >0.05）。
3讨论
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是临床上常见的一种良性肿瘤，主要是男性发病，病灶以单侧方式出现，双侧同时发病较少，临床上主要表现为呈渐进性加重的鼻塞，有脓鼻涕，也会出现流鼻血或者鼻涕带血；对于鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的诊断主要是在临床表现的基础上结合查体、鼻内镜及影像学手段，最后确诊依靠组织病理分析。目前，医学界对于这种疾病缺乏理想的根治方法，常规方法主要以手术治疗为主，但是不同患者手术方式、手术时机等具有明显差异。因此，临床上探讨不同手术方式治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤显得至关重要。
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤查体时主要表现为大小、硬度不同的粉红色或灰红色的表面不平的息肉状或者分叶状肿瘤，碰触的时候容易导致出血；CT及MRT的影像学检测结果显示发病部位的鼻窦的高密度影，原发病灶处出现骨质增生，鼻侧壁骨质破坏，其中CT对骨性结构显示良好，但是不能很好的区分肿瘤组织与周围的炎性病[4]。变MRT则可以避免对肿瘤组织的过度估计，组织病理学显示为病变部位的上皮呈指状、乳头状向基质内呈内翻性增生，一般情况下基膜比较完整，如果发现基膜遭到破坏，失去了完整的状态可以确诊且肿瘤出现了癌变。
目前，临床上对于这种疾病的治疗主要有以下三种手术方式，即：鼻内镜手术、鼻侧切开手术、鼻内镜联合柯路式，三种手术方式都具有各自的优势。本次研究中，出血量组间两两A组与B组、A组与C组以及B组与C组之间差异均显著（P <0.05）；手术时间和住院时间在A组与B组之间的差异不显著（P >0.05），A组与C组、B组与C组差异均显著（P <0.05），这个结果和相关研究[5]结果类似。从手术视野等方面来说，鼻内镜手术可以观察的范围比较大而且全面，具有很高的分辨率，能够有效的识别肿瘤组织并确定肿瘤的位置、范围及肿瘤 外的其他性质的病变，且对于额窦、额隐窝等等部位也能清晰的显示[7]。因此，鼻内镜手术可以准确的切除肿瘤组织而尽量不损伤周围的正常组织结构，降低并发症及瘢痕的发生率[8]。本次研究中，A组复发率为16.7%、B组28.6%、C组33.3%。三组间复发率差异不显著（P >0.05）。不同分期复发率T1为7.7%、T2为7.31%、T3为53.3%、T4为100%，这个结果和相关研究[6]结果类似。而鼻侧切开手术治疗NIP具有很大的局限性，鼻侧壁切开后，所有的组织均暴露是医师视野中，但是裸眼的分辨率受到一定程度的限制，在切除肿瘤组织中操作不够精细，通畅不能彻底的切除病灶，经常会有少量肿瘤组织的残余，造成肿瘤复发，同时手术创口过大，很容易造成失血过多及面部瘢痕。鼻内镜联合柯路式能解决鼻内镜手术所遇到的困难，由于鼻内镜手术的操作具有一定的局限性，导致当肿瘤组织入侵上颌窦或额窦，特别是额窦的外侧及上颌窦前壁、前下壁时，使用鼻内镜切除比较有困难，所以使用鼻内镜与柯路式进行联合，取长补短，为患者争取最大的利益。
本次研究中，对三组患者均随访6~12个月,A组平均（8.9±2.2）个月、B组（9.1±2.1）个月、C组平均（9.3±2.0）个月，三组患者术后均未出现严重的并发症，A组2例患者术后2周出现轻度鼻泪管阻塞，B组有2例出现轻度鼻泪管阻塞及1例偶发性复视，C组有3出现轻度鼻泪管阻塞及1例出现鼻腔轻度疼痛感，均经过对症处理后缓解，由此看出：三种不同的手术方式在长期疗效方法并不存在明显差异，但是鼻内切手术方式和其他两种手术方式相比优势较多，对于手术设备等要求较低，更加适合基层医院推广使用。但是，本次研究中也存在一定缺陷，实验中试验例数相对较少，且患者分期不同；医护人员对患者相关数据统计分析时存在人为误差，这些都需要我们进一步研究。
综上所述，鼻内切手术方式对于早期的鼻内翻性乳头状瘤是质量高、安全性好的选择，能够有效的改善患者症状，降低治疗复发率，值得推广使用。
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参考文献]
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中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2012,17(2):146-147.
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[6] 丁元吉,王红,张利,等.鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除的手术进路选择与疗效分析[J].
中国微创外科杂志,2014,14(3):249-250,255.
（收稿时间：2014-08-12）