刘亚娟
云南省德宏州第二人民医院，云南德宏 678400
[摘要] 目的 探讨和分析喉返神经探查术在甲状腺手术中的临床应用效果。方法 选取我院2012年3月—2014年3月收治的甲状腺手术患者78例，根据术中是否采取喉返神经探查术分为对照组和研究组，每组39例。比较两组喉返神经损伤率。结果 研究组喉返神经损伤2例，损伤率5.1%；对照组喉返神经损伤10例，损伤率25.6%；两组喉返神经损伤率比较，研究组明显低于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组无喉返神经永久性损伤患者，对照组4例喉返神经永久性损伤，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 在甲状腺手术中应用喉返神经探查术能够有效降低喉返神经损伤率，减少术后并发症，值得临床推广及应用。
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关键词 ] 喉返神经探查术；甲状腺手术；临床应用；效果
[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（a）-0093-02
甲状腺手术是临床医学中较常使用的一种手术方法，因为人体喉部生理结构较为复杂，手术操作难度较高，故而术中常有喉返神经损伤的案例发生。据有关资料统计，喉返神经损伤的发生率约为9%。在进行甲状腺手术时，一旦发生喉返神经损伤，则会导致患者喉部受损，发音嘶哑，反应强烈者临床甚至会出现呼吸困难或者窒息症状，给患者生命健康造成严重的威胁。为了保证甲状腺手术质量，降低喉返神经损伤率，本文对在我院行甲状腺手术患者于术中给予喉返神经探查术，选取我院2012年3月—2014年3月收治的甲状腺手术患者78例，回顾性分析其临床资料，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年3月—2014年3月收治的甲状腺手术患者78例，其中男性45例，女性33例；年龄20~78岁，平均年龄(38.41±8.42)岁。上述患者入院前均行常规检查，结果显示其中46例罹患结节性甲状腺肿，20例罹患单纯性甲状腺肿瘤，10例为甲状腺乳头状癌，2例为甲状腺功能亢进。以行甲状腺手术过程中是否应用喉返神经探查术为分组标准，将所有患者分为对照组和研究组，每组39例。两组患者在性别、年龄等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
①术前检查：对所有行甲状腺手术治疗的患者进行常规检查。检查方案：应用颈部动脉彩超和喉镜对患者声带部位进行检查，观察患者声带运动功能是否正常并做好记录。针对病情已经出现急剧恶化趋势的患者应用CT机予以检查，同样，对于淋巴结肿大患者同行CT检查。如若检查过程中，发现有患者存在甲状腺功能亢进症状，则应当推延其外科手术期，给予复方碘溶液予以口服2周。术后给予密切观察，必要时还需行喉镜复查。
②手术方法：研究组全部采用气管插管全身麻醉；对照组全部采用气管插管全身麻醉。研究组：充分暴露甲状腺腺叶位置，沿着气管予以平行分析处理，分离成功后挑起筋膜，手术刀切开延至甲状腺组织表面。应有手术钳对甲状腺下动脉行分离处理，继续下行直至到达甲状腺组织下部，仔细分离开其疏松组织部分。然后行喉返神经探查术，于喉返神经显露出部分后，以此为中轴分离两边机体组织，延伸至术野区可发现喉返神经入喉为止。以喉返神经于喉返神经完全分离为标准，沿着气管表面施以甲状腺组织切除手术。对照组：以保护喉返神经为原则进行手术治疗。充分暴露术野，于甲状腺下动脉与腺体结扎部位边缘切断甲状腺动脉。行甲状腺叶切除术则保留甲状腺被膜，行甲状腺次全切除术，则保留腺背侧组织。针对病灶区范围较窄患者，术中切片结果证实其为良性，则部分切除即可。两组患者施行手术方法的一般自资料见表1。
1.3喉返神经损伤判断标准
以患者术后声音是否嘶哑及临床喉镜检查报告为判断依据。①暂时性损伤：患者行手术治疗后3个月，恢复状况良好，且喉镜检查声带运动正常；永久性损伤：患者行手术治疗后3个月，发声状况堪忧，未能恢复，经复诊检查发现其声带运动存在异常。
1.4统计学方法
所有资料均采用spss 19.0 统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组喉返神经损伤率比较
通过在两组患者甲状腺手术中行喉返神经探查术和未行喉返神经探查术进行治疗后，研究组喉返神经损伤2例，损伤率5.1%(2/39)；对照组喉返神经损伤10例，损伤率25.6%(10/39)；两组喉返神经损伤率比较，研究组明显低于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05，χ2=6.303)。
2.2 两组术后3个月喉返神经损伤恢复情况比较
通过对两组患者均于术后3个月进行回访，观察患者发声情况，再次行喉镜检查，比较两组患者喉返神经损伤恢复情况。检查结果如下：①研究组：2例喉返神经损伤患者术后3个月后均恢复正常，无永久性损伤病例；②对照组：术后3个月，10例喉返神经损伤患者中，暂时性损伤6例，永久性损伤4例，永久损伤率40%，明显高于对照组研究组，组间差异(P＜0.05)。
3讨论
甲状腺手术中是否行常规喉返神经探查术在临床研究中一直饱受争议。相关文献报道中，354例甲状腺手术患者中，行常规喉返神经探查术的患者128例，损伤率为3.1%；另外126例未行常规喉返神经探查术的患者，术后喉返神经损伤率为14.7%，由此表明术中行常规喉返神经探查术不会增加医源性喉返神经损伤率，与本文研究结果相一致[1]。有很多学者认为对于甲状腺体积较小且行切除术时无需行常规喉返神经探查术，但也有很多学者认为在大多数情况下行常规喉返神经探查术有助于降低喉返神经损伤率，避免喉返神经永久性损伤，从而提高手术治疗效果。总之，临床对于是否在甲状腺手术中行喉返神经探查术仍存在存在不同观点，对于这一情况，还需结合甲状腺手术患者的实际情况，根据患者病情状况、甲状腺功能、甲状腺体积大小等进行来判断是否需要行喉返神经探查术，只有这样才能最大限度的降低甲状腺手术中喉返神经的损伤率。
甲状腺手术中行常规喉返神经探查术是在20世纪40年代末提出的，自从提出以来一直饱受争议。临床对不常规性喉返神经探查术的患者，制定了保护喉返神经的相关措施及存在的缺陷。具体内容包括：①在甲状腺手术中尽量远离甲状腺，并结扎甲状腺下动脉。由于结扎部位邻近颈部动脉且位置较深，在甲状腺体积较大时，就会增加手术操作难度，仍存在损伤喉返神经的可能性。②甲状腺假被膜内采用钳夹法行甲状腺部分切除术或甲状腺全切除术。这一措施虽然能够起到一定的保护作用，但是仍会发生喉返神经损伤，主要是因为手术操作精确度不高，或没有考虑喉返神经解剖变异等情况。喉返神经时常会在喉外分为2个或2个以上的分支，其结构存在较大差异，而且还存在其他神经与喉返神经经穿入甲状腺体内，在病理情况下，增大的甲状腺体或邻近组织受压导致喉返神经位置发生变化，这样在行上述方法时就难以起到保护喉返神经的效果[2]。本文研究中，对照组患者术后声音嘶哑大多是由此引起的。相关报道中，甲状腺手术中行常规喉返神经探查术与不行常规喉返神经探查术造成喉返神经永久性损伤的发生率分别为2.3%和7.4%[3]。由此说明，在甲状腺手术中行常规喉返神经探查术，在显露喉返神经的情况下切除甲状腺体的安全性较高，与本文研究结果相一致。因此，笔者认为于甲状腺手术中应用喉返神经探查术，可降低患者术中喉部损伤的发生率，也是提升甲状腺手术预后效果的可靠保证。
在甲状腺手术中行常规喉返神经探查术治疗时，对于预防喉返神经损伤需注意以下几点：①手术医师要保持高度的警惕感和良好的心态，要抱着对作为一名医生的使命感和责任感，在手术操作过程中要做到动作轻柔、精确，避免粗暴操作造成喉返神经损伤，克服手术盲目性，即避免盲目钳夹止血和盲目乐观的心态。②手术医师要具有丰富的临床手术经验和成熟的操作理念，了解和熟悉喉返神经解剖关系，尤其对喉返神经解剖变异要有充分的认识，术中，不仅要注意对喉返神经主干的保护，也要加强对喉返神经分支的保护，确保手术圆满完成，保证手术质量和安全性。③术前，要选择适合的手术方式和麻醉方式，对不利于行喉返神经探查术的患者，应给予全身麻醉。术中正确处理小切口与手术显露间的关系，若存在气管-食管沟组织渗血，严禁使用高频电凝止血刀止血，避免热传导造成喉返神经出现不同程度的损伤。
本文研究结果显示，研究组行常规喉返神经探查术治疗，对照组未于术中应用喉返神经探查术。结果显示，观察组未出现喉返神经永久性损伤病例，对照组有4例喉返神经永久性损伤，占40.00%。由此可见，于甲状腺手术中应用常规喉返神经探查术治疗，不仅安全、有效，而且能够有效减少喉返神经永久性损伤，提高临床治疗效果，改善患者生命质量。
综上所述，在甲状腺手术中行常规喉返神经探查术有助于减少不良反应及喉返神经损伤率，避免永久性损伤，提高手术质量和安全性，不失为提高甲状腺手术治疗效果的理想方法，值得临床大力推广及应用。
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（收稿日期：2014-07-29）