曹小进1 戴小梅2 李双喜1 滕毅山1 孙 敏1*
1. 昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科三区 ，云南昆明 650101;2.中平能化医疗集团职防院，河南平顶山 467000
[摘要] 目的 探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术可行性。方法 回顾分析本院于2012年8月—2013年8月18例经脐单孔腹腔镜 切除术病人的临床资料。结果 18例病人都安全出院，除1例出现切口感染，另一例出现切口脂肪液化，两者经换药后延期愈合外，其余病例伤口愈合好，切口瘢痕隐蔽不易发现，美容效果满意。未出现术后胆汁漏，术后出血，胆管损伤，等并发症。结论 选择合适的胆囊疾病患者，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（TUSPLC）安全有效，且更具微创性，美观效果更佳，是现阶段最具可行无瘢痕技术。
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关键词 ] 经脐；单孔；腹腔镜；胆囊切除术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0014-03
经典腹腔镜胆囊切除术因其恢复快、创伤小、其微创的效果得到了充分的肯定，长期以来成为治疗胆囊良性疾病的黄金标准。经典手术途径已被人们广泛接受，其手术发展过程已经历了由4 孔、向3 孔、2 孔再向单孔的过渡。真正减少手术创伤一直是临床外科医生的追求，也是外科手术学的发展方向。要真正做到的经自然孔道内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）和“No scar”技术，目前由于设备的限制和许多无法克服的困难，尚处于研究阶段。现阶段，最具可行性的“No scar”技术是经脐单孔腹腔镜手术。现将本院自2012年8月—2013年8月经脐单孔腹腔镜胆 囊 切 除 术（transumbilical single port larparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）完成该手术18例。现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组18例中，男6例，女12例。21~50岁，平均为28岁。胆囊腺肌症2例，其中胆囊息肉8例，胆囊结石8例，胆囊结石者均无急性胆囊炎表现，18例均无右上腹部手术史，无高血压、糖尿病，冠心病，慢性支气管炎、肺气肿等病史。
1.2手术方法
术前准备及麻醉同腹腔镜胆囊切除术（LC），气管插管前协作麻醉师压迫上腹部，减少插管胃部充气，为术中更好解剖暴露胆囊三角作准备。术前患者采用分腿或截石位，头侧抬高40°，左倾30°体位。监视镜放在病人右上头侧，术者站在患者左侧，持镜者站在患者两腿之间，先于脐上缘作一3 cm皮肤手术切口，于切口正中直接穿刺置入10 mm trocar建立气腹并进镜后观察腹腔情况。于切口右侧并排置入1个5 mm trocar，留作术中置入抓钳用，切口左侧并排置入1个10 mm trocar，留作术中置入分离钳、电沟用，皮下3个孔道暂互不联通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气。手术开始操作时将进镜10 mm Trocar拔除，直接插入10 mm 30℃腹腔镜身杆，可起到防止干扰术中影响术者腹腔内器械操作。先解剖胆囊三角，分离胆囊管、胆囊动脉，采用可吸收生物夹夹闭管道近段，使用5 mm 钛夹夹闭远端，剪断胆囊管及动脉后，使用电凝钩自胆囊窝剥离胆囊，切除标本放于右肝膈面上。再置入使用一次性取物袋将标本捞入取物袋，更换腹腔镜到左侧主操作孔内，于进镜孔处取出胆囊标本。若胆囊较大者，可先抽尽胆汁或取尽结石再连同标本袋一同取出胆囊标本。随后将肚脐上3个切口贯通，用可吸收缝线关闭腹膜，缝合肌肉层及皮肤。
2 结果
18例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术都顺利完成，手术时间 30~65 min，平均时间38 min，出血量少，平均约10 mL，术中均未放置腹腔引流管。术后患者疼痛轻，用100 mg哌替啶微量持续泵入12 h镇痛处理。术后 6 h 进流食，术后 12 h 进半流食，除2例外所有患者均于术后 96 h 内出院。有一例因切口感染换药后延期愈合、另一例因切口脂肪液化换药一周后愈合。随访2周，术后未出现胆汁漏，术后出血，胆管损伤，等并发症。切口愈合后无法察觉。患者满意度高。
3 讨论
3.1经脐单孔腹腔胆囊手术发展历程
随着微创外科手术的发展,追求腹壁无瘢痕手术渐渐成为研究的新热点。手术朝着更加微创化和美容方向发展，提高了患者的术后生活质量，实现微创治疗和美容结合的微创理念已被广大医生和患者认同[1]。腹腔镜胆囊切除术，经历了由五孔法、四孔、三孔、两孔至单孔的发展过程，这也是外科医师在确保手术治疗效果安全情况下，不断追求微创和美容的过程。1998年，经自然孔道内镜外科技术(NOTES)的概念首次被提出[2]。该项技术是利用人体口腔、阴道和肛门自然孔道置入内镜，通过对胃壁、肠壁和阴道后穹窿穿刺、扩张，从而建立进入腹腔的通道，建立人工气腹，随后在内镜直视下进行游离腹腔探查、组织取材活检和病变器官切除等各种诊断、治疗操作。经NOTES手术的优点是术后腹壁不留手术瘢痕、疼痛轻、恢复快，但技术难度大，对手术器械和设备要求高，在手术入路、防止腹腔感染、空腔脏器穿刺口的安全闭合等方面有较大争议，尚处于实验研究阶段，还未广泛应用于临床[3]。经脐单孔腹腔镜手术(embryonic natural orifice transluminal endoscopic surgery，E- NOTES)就是经过脐孔穿刺形成人工气腹后，将带有多个操作孔道的穿刺管插入，经过操作孔道置入照明设备和手术器械完成手术操作，将切除的病变标本经脐孔取出。脐作为在胚胎时期的遗留自然孔道，既能够起到避免经直肠、胃或阴道带来的污染，又能够隐藏腹部切口瘢痕，还可以使用常规腹腔镜手术器械进行操作，因此经脐单孔腹腔镜外科手术开始得到尝试。1997年Navarra等最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术( transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy, TUSPLC)[4]，之后经脐孔腹腔镜胆囊切除术逐渐兴起，可以避免NOTES手术带来风险，并利用脐部天然皱褶去掩盖手术的疤痕，同样起到美容的效果，受到人们重视，也许是在NOTES技术成熟之前腹腔镜外科发展的新方向。
3.2 手术适应症
经脐单孔腹腔镜外科手术操作与常规腹腔镜手术步骤基本一致，但是在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，造成了操作上的一系列困难[5]。手术时对病人挑选要有征对性，根据我们本组经验，有以下几点可作为选择病例的参考：①有符合腹腔镜胆囊切除术的手术指征；②无腹膜炎及上腹部手术史，估计腹部无严重粘连；③无胆囊萎缩；④病人身高体质量指数（body mass index, BMI≤30,）不宜过高，过胖；⑤病人有美容要求。⑥非肝硬化者。⑦心肺功能健全，非全麻高危人群。除此之外，病人的自身条件也影响经脐单孔腹腔镜的操作。若病人身高较矮，上腹部空间较小，器械进入腹腔后无法形成三角形排列，造成操作困难；若身高过高，则脐部离上腹部较远，器械进入较深，留腹壁外部分器械较短，从而造成手操作柄处相互干扰，不利于操作。若病人较肥胖，腹壁较厚，更加限制了操作孔的自由度，所以一般不适宜行上腹部手术。因此，除了严格把握手术适应症之外，还应在术前充分估计病人体形给手术带来的不便。
3.3 TUSPLC的操作探讨
3.3.1操作通道的选择，单孔腹腔镜操作通道的选择及建立是手术成功的主要步骤 我们采用单一弧形切口直接穿刺置入3个trocar。打孔的关键是：①沿脐上缘作一弧形切口，3个trocar形成呈倒“U”字形分布。②首先沿着脐上缘切口正中穿刺置入10mmTrocar进气形成人工气腹,随后置入腹腔镜探查，在直视下在其进孔右侧缘穿刺置入5 mmTrocar，左侧缘穿刺置入10mmTrocar。随后拔除腹腔镜插卡，直接将腹腔镜送入腹腔，另外两个插卡内分别置入电沟、分离钳及抓钳。这样手术操作时可以减少器械之间拥挤，碰撞机会。③在取胆囊标本手术结束前皮下3个通道不能联通，否则术中漏气，无法建立操作空间。
3.3.2 胆囊三角处理 经单孔腹腔镜胆囊切除术关键难点在于胆囊三角的暴露及处理。本院18例患者手术中采用平卧位，手术中取头高45°床左斜 30°体位，利用重力作用，充分增加胆囊三角暴露，有利于术中解剖分离。在单孔视野下，胆囊动脉在胆囊管深面，术中在确认辨清三管的基础上，可以采用先切断胆囊管然后再处理胆囊动脉。在胆囊三角炎症粘连严重的病例中，牵拉胆囊时容易牵拉起肝总管和胆总管，一旦损伤肝总管、胆总管将引起严重的术后并发症。将胆囊颈向Rouviere´s sulcus以上牵拉能有效避免胆道误伤，同时使用钝性分离避免电灼伤及锐性损伤 [6]。
3.3.3 TUSPLC的优点及不足 经脐单孔腹腔镜常规器械手术操作的不足之处：①由于器械经脐同一切口置入，存在直线视野效应，致使术者对距离、深度的判断会产生偏差，导致操作中精准度下降，易发生拟似筷子效应[7]。②操作器械间的三角形排列是腹腔镜手术器械使用时操作原则之一[8]。由同一切口进入两个或两个以上的手术器械，器械与腹腔镜呈平行关系置入必然会造成三角关系缺失，从工效学上分析，导致术者和助手不舒适，致使脏器的牵拉术野的暴露及术中的操作均受到一定的限制从而增加了手术的难度[9]。③器械和腹腔外的鞘壳的碰撞、拥挤影响，增加了术者和助手之间的配合困难，影响操作。为了解决以上问题，我院采用经脐大的单一弧形切口，三个插卡之间成倒“U”字形排列，术中减少一个进镜插卡，变三个插卡为两个插卡，三个插孔之间有适度间隔，有利气腹建立，手术结束前插卡之间间隙暂不相连同，起到人为加大三角操作角度，同时也避免了器械在体外拥挤效应。手术中，术者和助手巧妙配合镜身器械联动，从而减少器械尾端相互碰撞及筷子效应，减轻操作难度。优点:本组18例病人手术中，术中无胆道损伤、胆囊破裂，术后出血、胆漏等并发症。除一例切口感染外，另一例切口脂肪液化外，经过几天对症换药处理后延期愈合出院。术后第1 天进流质食，2例延期出院，16例正常时间出院。脐部切口愈合无瘢痕。TUSPLC与常规LC更创美容，它利用脐孔自然瘢痕皱褶，有效隐藏手术瘢痕，达到视角上无瘢痕的效果。同时大大减低切口出血、感染、切口疝等发症。它与常规的LC手术切口比较，术后疼痛轻，术后麻醉镇痛药物的用量减少，恢复快，住院时间短，住院费用降低。
4展望
综上所述,经脐单孔腹腔镜胆囊切除术手术是安全可行的,具有微创、疗效确切、美观等优点，但与传统金典多孔胆囊切除术相比手术操作技术难度要大，手术病人适应症选择要严而窄，对术者技术要求要高，应由经验丰富的腹腔镜医师开展。经脐单孔腹腔镜手术也称得上当前最具有可行性的无“NO scar”技术。它可许是NOTES时代前的匆匆过客，还是相当一个时期内腹腔镜外科的发展方向仍然难以定论。随着手术器械的不断改进和术者手术经验的积累，无疑将成为外科医师治疗胆囊良性疾病更理想的方法。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-03-11）