赵庆顺邓其峻崔连旭钟伟建刘彦超董安石陆大鸿
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佛山市第一人民医院/中山大学附属佛山医院广东佛山528000
脊髓蛛网膜下腔－腹腔分流术治疗交通性脑积水临床分析
赵庆顺邓其峻崔连旭钟伟建刘彦超董安石陆大鸿
SPINAL SUBARACHNOID-PERITONEAL SHUNTING IN THE TREATMENT OF COMMUNICATING HYDROCEPHALUS
ZHAO Qingshun, DENG Qijun, CUI Lianxu, et al
【摘要】目的
探讨应用“腰-腹腔脑脊液分流系统”行脊髓蛛网膜下腔－腹腔分流术治疗颅内动脉瘤破裂后慢性脑积水的临床经验。方法
回顾分析36例应用脊髓蛛网膜下腔－腹腔分流术治疗颅内动脉瘤破裂后慢性脑积水患者的临床结果。总结“腰-腹腔脑脊液分流系统”在该类患者中应用的临床经验。结果
36例患者随访3~16个月，34例脑积水均得到控制，复查CT脑室系统都有不同程度缩小，临床症状不同程度好转,2例出现阻塞，需再次手术调整，1例出现低颅压反应；无1例出现感染，无1例出现腰痛不适。结论此分流方法治疗颅内动脉瘤破裂后慢性性脑积水具有微创、并发症少、操作简便、效果良好的特点,值得临床推广。
【关键词】分流术脑积水脊髓蛛网膜下腔－腹腔分流术颅内动脉瘤破裂
【Abstract】Objective
To introduce the clinical experience of lumboperitoneal shunting in the treatment of communicating hydrocephalus following aneurysmal subarachnoid hemorrhage using Lumboperitoneal Catheter and Shunt Systems. Methods
The clinical data of 36 patients with chronic hydrocephalus underwent lumboperitoneal shunting were retrospectively reviewed and analyzed to summarize the clinical experience of Lumboperitoneal Catheter and Shunt Systems used in lumboperitoneal shunting. Results
All 36 cases were followed up for 3 to 16 months. 34 cases of hydrocephalus were under control, CT in the re-examination showing shrinkage of ventricles. Most symptoms disappeared, but 2 patients underwent re-shunting due to obstruction and 1 patient developed lower intracranial pressure. Neither shunt-related infections nor low back pains occurred. Conclusion
Lumboperitoneal shunting in the treatment of chronic hydrocephalus is minimally invasive with less complication, convenient and effective, and therefore is worthy of clinical promotion.
【Key words】 aneurysms; lumboperitoneal shunting; hydrocephalus; treatment
【Author′s address】First People´s Hospital of Foshan, Foshan, Guangdong Foshan Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong,528000
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.029
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)后慢性脑积水是指颅内动脉瘤破裂所致SAH 2 周后发生的脑积水,发生率为7%～48%［1］ 。慢性脑积水作为SAH 后较为常见的并发症,可导致患者明显的神经功能损害,加速病情进展。目前治疗慢性脑积水的方式主在是行脑脊液分流术，分流方法很多，其中以脑室-腹腔分流最多。但由于各种各样的并发症，效果不甚理想。很多单位在研究寻找更好的分流方法。我们自2012年1月~2014年12份以来采用“腰-腹腔脑脊液分流系统”行脊髓蛛网膜下腔－腹腔分流治疗该类脑积水36例，取得满意效果。现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料男16例，女20例，年龄9~77岁，平均41?0岁。前交通动脉10例，后交通动脉瘤8例，椎动脉动脉瘤4例，颈动脉动脉瘤6例，大脑中动脉动脉瘤3例，多发动脉瘤2例，其它动脉瘤3例 。其中33例曾行颅内动脉瘤栓塞术，3例曾行开颅动脉瘤夹闭术。术人经处理均安全度过急性期。
1.2临床表现23例曾行脑脊液外引流术，36例患均动脉瘤术后2周仍有头痛，头晕，蛛网膜下腔出血恢复期突发昏迷1例，小便功能障碍的8例，步态不稳6例，记忆力、定向力障碍者10例。36例患者均经CT检查证实脑积水,腰穿测压见压力明显增高（压力于200~280 mm水柱）。
1.3材料选择采用专用“腰-腹腔脑脊液分流系统”套装。套装内有穿刺针，引流管，连接管，固定小胶片等。
1.4手术方法插管全麻下进行手术，患者先右侧卧位，双下肢屈膝,选择L3~4或L4~5椎间隙为刺点,用尖刀在皮肤上刺0.5 cm小口，用专用椎管穿刺针沿中线进针5~7 cm穿过硬脊膜有明显的突破感时,进入网膜下腔后拔出针芯见脑脊液流出,把针尖斜面转向上，引流管经穿刺针向上置入椎管约10~15 cm。见腹腔端的单向孔有脑脊液流出，退出椎管穿刺针，用专用固定片固定引流管。通过皮下隧道把引流管引到左下腹侧，病人转为平卧位，以反麦氏点为中心作约3.0 cm切口，切开分层进入腹腔，通过皮下隧道把引流管引到该点，用阑尾钳把引流管送进腹腔约7~10 cm。剪去多余引流管，用连接管把两断端连接起来，固定片固定引流管于腹膜上，缝合切口。
2结果
36例患者随访3~16个月，34例脑积水均得到控制，复查CT脑室系统都有不同程度缩小，临床症状不同程度好转；2例出现阻塞，需再次手术调整，再阻塞率为5.5%；1例出现低颅压反应；无1例出现感染，无1例出现腰痛不适。
3讨论
颅内动脉瘤破裂后出现蛛网膜下腔出血，当脑脊液为血性时，早期血性脑脊液含有大量红细胞，可堵塞蛛网膜绒毛影响脑脊液的吸收，后期可产生5-羟色胺、儿茶酚胺、红细胞溶解后的氧合血红蛋白、前列腺素E、F、组织胺、血栓素等生化物质，对脑膜蛛网膜产生强烈刺激，引发无菌性炎症，致颅底蛛网膜继发性纤维粘连，亦可引起脑血管痉挛，致脑血管循环障碍。其次，红细胞溶解后脑脊液蛋白含量增高，含铁血黄色沉积MYM蛛网膜粒吸收功能障碍等，均可导致脑积水［2］。Vale［3］ 将SAH 后的脑积水分为3 期: 急性(SAH 后3 天内) 、亚急性(SAH 后4-13 天) 和慢性(SAH 后14 天以上) 。慢性脑积水多已出现蛛网膜颗粒的纤维化和闭塞, 其病理变化多属不可逆性, 故治疗应以脑脊液分流为首选。脑脊液分流治疗经历100年的实验和临床研究,由于治疗效果长期以来一直不够满意,所以已经提出的分流方法多达20余种,如脑室-腹腔(V-P分流术,脑室-心房(V-A)分流术脑室-胸导管(V-T)分流术,脑室-矢状窦分流术,脑室-乳突分流术脑室-胸腔(V-T)分流术,腰池-腹腔(L-P)分流术等;其中一部分由于严重的并发症已被放弃不用,如分流至脑表面蛛网膜下腔或头皮,仅有暂时效果;如分流至乳突再经耳咽管流出易引起脑膜炎及脑脊液漏;如分流至心房,其感染率高达22%,感染后死亡率为18%,现仅在腹部有吸收障碍时应用;相比较下,V-P分流目前应用最为广泛,但V-P分流并非尽如人意,其分流管梗阻的发生率高达58%左右,其次脑室穿刺所致皮层损伤是诱发癫痫的关键因素,其发生率为9.14%~24%［4］。随着分流管材料的发展,分流硅胶管的应用及微创手术的应用。微创L-P分流术,逐渐显示其独特的优势，在交通性脑积水的治疗中被很多单位作为首先方法。1898年Ferguson首次在椎板钻孔后用银丝连通蛛网膜下腔和腹腔,［5］开创了首例L-P分流术。经过不断的发展，该技术在脑积水治疗的有效率不断提高。1990年Aokil［6］报道207例L-P分流术和120例V-P分流术11年的研究,经两组并发症及一次手术成功率的比较,提出交通性脑积水证实脊髓蛛网膜下腔与侧脑室相通,无脊柱畸形的病人,L-P分流应首先考虑。国内张楷文等［7］报道腰大池-腹腔分流管的研制及临床应用效果满意，但其分流管未能在市场广泛推广。本组患者均在SAH后2周以上，平均15.7天被诊断脑积水，经反复腰穿放液仍有症状者，行脊髓蛛网膜下腔－腹腔分流术。手术均在全麻下进行，手术时间短，平均20~30分钟，短期随访，疗效显著。结合以往经验将其优点初步总结如下：①手术操作简单、安全、省时，创伤小。②完全脑组织外操作，避免穿刺脑组织，避免引流管置于脑室内。从而避免了如颅内出血,颅内感染,癫痫,脑室端分流管阻塞等并发症。③腹腔切口小，减少了手术对腹腔的干扰所致的腹腔粘连,也就减少了腹腔端的梗阻。④引流管口向上放入椎管增加引流管两端压力差，比只放腰大池更有利于脑脊液的流出。⑤引流管无单向阀,腹腔端由多个单向微孔组成，和有单向阀的V-P分流相比大大减少了梗阻的机会,但因此也不适用于去骨瓣减压的病人,易发生过度引流。⑥避免儿童因生长发育导致分流管相对缩短,而重新更换分流管的手术。因此我们认为：颅内动脉瘤破裂后慢性性脑积水，排除脊椎畸形和腹腔禁忌症该分流方法应是首选。但目前我们病例尚少，随访时间短，很多经验尚待进一步总结完善，手术操作方法也有待进一步改善。
［1］YOSHIOKA H, INAGAWA T, TOKUDA Y, et al. Chronic hydrocephalus in elderly patients following subarachnoid hemorrhage［J］ . Surg Neurol,2000,53(2):119-124.
［2］石传江,崔佳嵩,刘滨,杨涛,等. 颅脑创伤术后终池引流预防脑积水 ［J］. 实用医药杂志,2013,(1).
［3］VALE FL, BRADLEY EL, FISHER WS. The relationship of subarachnoid hemorrhage and the need for postoperative shunting. J Neurosurg, 1997, 86:462-466.
［4］张楷文,张国福,苏晨芳,等.腰大池-腹腔分流治疗外伤性脑积水［J］.中华神经外科杂志,1996,12(6)：357-359.
［5］HOWARD M,EISENBERG,ROBINI,DAVIDSON,JOHNSHILLTO.lumboperitoneal shunts［J］.Neurosurg,1994,35(10)B427-431.
［6］AOKI N.Lumboperitoneal shunt ［J］.Neurosurg,1990,26(6):998.
［7］张楷文， 只达石，等. 腰大池-腹腔分流管的研制及临床应用 ［J］.中华神经外科杂志，1996，12（3）：187.