彭怀力 陈玲 曹枫 陈荣琳 欧寿六
【摘要】目的
探讨持续性血液净化技术治疗多器官功能障碍综合症的疗效。方法三组病例分别进行血液滤过透析、血液灌流联合血液滤过、高容量血液滤过，探讨生命体征情况和炎性因子水平的变化。结果治疗前三组病例在血氧饱和度、平均动脉压和心率方面的差异无统计学意义（p>0.05），治疗后上述三个指标有不同程度的改善。三组患者在进行治疗后，各指标有所升高，得到一定改善，差异均有统计学意义（p﹤0.05）；血肌酐和总胆红素的水平也逐渐降低，差异均有统计学意义（p﹤0.05）。治疗前三组患者在TNF-α、IL-6、CRP方面的差异无统计学意义（p>0.05）。血液滤过透析组患者三项指标在治疗前后的差异无统计学意义（p>0.05）。血液灌流联合血液滤过组患者三项指标在治疗3 h后有所下降，差异有统计学意义（p<0.05）；但在24 h后指标有所回升，与治疗前相比，差异无统计学意义（p>0.05）。高容量血液滤过组在治疗开始后三个指标呈逐渐下降的趋势，3 h与治疗前相比、24 h与3 h相比，差异均有统计学意义（p<0.05）。结论CBP的各种模式各有利弊，需要临床医生掌握三种模式的优点和适应症，以便更好的挽救患者的生命。
【关键词】持续性血液净化 多器官功能障碍综合症 炎性因子
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.014
多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）指的是外科手术、严重感染、重度创伤及病理产科、休克等严重原发疾病发生24 h后，两个或两个以上组织器官同时或序贯发生功能障碍的一系列临床综合症，是急危重症患者的死因之一［1］。MODS早期出现全身炎症反应综合症，这是一种多见的临床综合症，发生机制在于机体对某些致病因素的过度反应。临床上通常采用消除炎性介质从而阻断炎性反应的方法进行治疗，但效果均不理想，以致MODS的死亡率一直居高不下。随着持续性血液净化技术（continuous blood purification，CBP）的不断发展，CBP越来越多地应用于治疗多器官功能障碍综合症，在清除代谢废物和多余的水分的同时还帮助清除炎性介质、调节免疫功能［2］。我院自2010年1月~2013年12月间收治MODS患者98例，进行CBP治疗，效果显著。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料2010年1月~2013年12月间收治MODS患者98例，男62例，女36例；年龄18~72岁，平均（45.9±15.4）岁。原发病：24例多发性外伤、15例肝功能衰竭、20例急性肾功能衰竭、19例重症急性胰腺炎、20例急性弥漫性腹膜炎。根据具体病情和原发疾病的不同采取适宜的CBP模式：血液滤过透析（continuous venovenous hemofiltration， CVVH/CVVHD组）模式清除炎性介质、内毒素，血液灌流联合血液滤过（HP+CVVH/CVVHD组）模式去除多余液体及炎症介质，高容量血液滤过（high volume hemofitration，HVHF组）主要是去除大量小分子溶质。经患者及家属知情同意，医院道德伦理委员会批准后，本组多发伤和急性肾功能衰竭患者（44例）采取血液滤过透析为血液滤过透析组，其中男26例、女18例，平均年龄（45.7±13.5）岁；APACHE Ⅱ评分（20.24±4.25）分；重症急性胰腺炎和急性弥漫性腹膜炎患者（39例）采取高容量血液滤过为血液灌流联合血液滤过组，其中男26例、女13例，平均年龄（46.0±15.5）岁；APACHE Ⅱ评分（19.65±3.78）分；肝功能衰竭患者（15例）采取血液灌流联合血液滤过透析为高容量血液滤过组，其中男10例、女5例，平均年龄（45.9±16.1）岁；APACHE Ⅱ评分（20.12±4.17）分；三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2纳入标准［3］ 所有患者入院后完善相关检查，确诊MODS并接受CBP治疗。采用Diapact多功能血液净化机；透析液采用枸橼酸碳酸氢盐，透析液的流量为每分钟500 ml，透析血流量为每分钟200~250 ml，AV600血滤器（聚砜膜，膜面积1.3～2.0 m2）；F6透析器（聚砜膜，滤膜面积1.3～2.0 m2）；PES高通量透析器（聚醚砜膜，膜面积1.3～2.0 m2）；吸附器为HA 230或HA330一次性使用无菌血液灌流器（HA中性大孔树脂罐）。置换液由上海长富生物制品有限公司生产，或根据病情依据配方自行配置。其中，血液透析器、高通量透析器和血滤器膜面积以及灌流器型号的选择均根据患者性别和体表面积决定。
1.3治疗方式的选择
CVVH/CVVHD组：开始行持续性血液净化治疗时，肝素首剂5~10 mg，追加剂量2~5 mg，维持活化凝血酶原时间延长2倍，输液泵输入；肝素的使用剂量根据滤器情况和凝血情况而定。HP+CVVH/CVVHD：灌流器连接在透析器前，浓度为100 mg/L的肝素盐水溶液预充管路和滤器，0.9%氯化钠溶液充分冲洗，灌流器使用频率视患者病情和监测结果而定。HVHF组：温度37℃，置换量40~45 ml/（kg·h），采用前稀释法输入置换液，每次治疗时间显示在30~72 h。
1.4观察内容统计所有患者治疗前后APACHE II评分，严密监测患者血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，抽取外周静脉血检测血细胞分析5分类、凝血四项、血气、电解质及肝肾功的情况；在治疗开始前、治疗3 h和24 h后检测血液中肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL-6）和C反应蛋白（CRP）的指标。所采集的标本送至检验科后，以每分钟5 000转的速率进行离心处理5 min后，取上层血清采用酶联免疫吸附测定法检测TNF-α、IL-6和CRP的浓度。上述三指标的试剂盒均由广州市安杰生物技术有限公司提供。
1.5统计学方法计数资料采用均数±标准差表示，组间分析用配对t检验或单因素方差分析；p<0.05认为差异有统计学意义。所有数据在spss 17.0统计软件上进行。
2结果
2.1三组患者治疗前后APACHEⅡ评分
三组患者治疗后APACHEⅡ评分均有显著低于治疗前（p<0.05），高容量血液滤过组下降得更明显（p<0.05）。
2.2CBP治疗不同时间段生命体征及生化检测指标情况
治疗前三组病例在血氧饱和度、平均动脉压和心率方面的差异无统计学意义（p>0.05），治疗后上述三个指标有不同程度的改善。三组患者在进行治疗后，各指标有所升高，得到一定改善，差异均有统计学意义（p<0.05）；血肌酐和总胆红素的水平也逐渐降低，差异均有统计学意义（p<0.05）。见表2。治疗前三组患者在TNF-α、IL-6、CRP方面的差异无统计学意义（p>0.05）。血液滤过透析组患者三项指标在治疗前后的差异无统计学意义（p>0.05）。血液灌流联合血液滤过组患者三项指标在治疗3h后有所下降，差异有统计学意义（p<0.05）；但在24 h后指标有所回升，与治疗前相比，差异无统计学意义（p>0.05）。高容量血液滤过组在治疗开始后三个指标呈逐渐下降的趋势，3 h与治疗前相比、24 h与3 h相比，差异均有统计学意义（p<0.05）。见表3。
3讨论
MODS病理机制主要是细胞因子和炎性介质参与下的炎症反应，当这种炎症反应处于失控状态时，即可发生MODS；与炎症因子的过多分泌有关，同时机体抗炎介质或炎症抑制因子存在异常。当机体炎症反应占优势时，可以出现“全身炎症反应综合症”，诱导机体过度激烈的反应外界刺激而损伤自身细胞，引起MODS；相反，抗炎反应占优势时，机体对外界刺激反应迟钝，易于发生感染，从而导致脓毒症/MODS。因此，无论炎症反应处于何种状态，都造成了机体炎症反应处于失调状态、内环境处于失衡状态，而这可能是引发MODS的最根本的因素之一［4］。基于对MODS发病机制的认识，临床医师倾向于运用体外治疗的方法，通过清除炎性因子和内毒素，缓解炎性反应，从而阻止MODS的发生［5］。
CBP是持续性、缓慢清除多余水分、溶质的所有治疗方法的总称［6］。CBP最早应用于临床是由于重度肾功能障碍治疗的需要，随着MODS、严重创伤、休克等疾病的治疗需要及CBP技术的进展，CBP技术也常常用于非肾性危急重症疾病的治疗。有些学者提出，CBP是急症监护室（ICU）继呼吸机和营养支持治疗之后的第三大治疗手段。CBP治疗MODS主要是通过弥散、吸附或对流作用除去细胞因子和炎性介质，排除代谢毒物、调节血管活性因子，减轻组织水肿，维持机体酸碱和电解质平衡，促进组织供氧等方式进行的。CBP作为一种快速有效的治疗技术广泛应用于临床抢救工作，通过清除体内的炎性介质、内毒素，维持酸碱及电解质的平衡，从而改善微循环、维持生命体征的稳定［7］。无论MODS患者处于免疫激活状态或者免疫抑制阶段，CBP均有很强的调节作用。且早期应用CBP比晚期应用的效果明显要好，原因可能在于早期净化血液阻止了炎性因子“瀑布效应”的产生，避免了次级趋化因子的产生。但CBP技术在改善病情的同时，高容量的连续静脉-静脉滤过模式也有可能破坏机体炎症-抗炎系统的平衡状态［8］。已有充分证据显示CVVH治疗无效；而血浆置换、高容量血液滤过（HVHF）或配对血浆滤过吸附（CPFA）显示了更有前景。
MODS患者存在免疫内环境紊乱，早期存在过度分泌功能（炎症反应），以后免疫反应低下，HVHF能明显改善此种失常现象，重建机体免疫系统内稳态。HVHF治疗MODS患者的疗效与机制与病程早晚有关，早期呈现免疫过度激化，循环中炎性因子明显升高者，HVHF的清除效果可使病情改善，而在病程后期，免疫细胞呈低反应状态，HVHF的作用使免疫抑制状态得到改善（单核细胞的抗原提呈功能上升），此时疗效的机制已不仅仅是“清除细胞因子效应”，而是调节MODS的免疫功能失常［9-11］。同时发现，HVHF能纠正内皮细胞功能障碍。HVHF能削弱初始肿瘤坏死因子高峰，预防MODS相关的免疫麻痹状态，削弱单核细胞表面蛋白因子表达的抑制状态，改善多形核细胞的呼吸爆炸和吞噬能力，减轻细菌肠内移位和内毒素血症［12］。本组高容量血液透析组24 h时的炎性因子指标较3h时下降得更为明显，说明早期的清除效果提高了机体的免疫功能，CBP和免疫机能同时发挥作用，炎性因子清除作用更为明显。
由于绝大多数炎症因子的相对分子质量为6 000～60 000。而且由于炎症介质与蛋白结合或以多聚体形式存在于血液中，相对分子质量较大，甚至超过滤过膜孔径，因此吸附成为炎症介质主要的清除方式［13-16］。血液灌流联合血液滤过组治疗24 h后，炎性因子水平又开始恢复，提示炎性介质可能以一种多聚体的形式存在，无法透过滤过膜，说明灌流器的吸附作用也有一定限度。
总之，经过CBP治疗后，患者的生命体征情况明显好转、肌酐和总胆红素指标明显下降，提示CBP促进了机体生命体征的稳定、排除了一些有害的代谢产物。接受CBP治疗后，患者炎性介质的水平都有一定程度的降低，说明CBP可以清除一定量的炎性介质；但CBP的各种模式各有利弊，需要临床医生掌握三种模式的优点和适应症，以便更好的挽救患者的生命。
［1］秦永芳， 徐廷伟， 徐倩，等. 连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合症的临床疗效分析［J］. 内蒙古中医药， 2010， 17： 9-11.
［2］THIELE OC，ECKHARDT C， I INKE B， et al.Factors affecting the stability of screw sin human cortical osteoporotic bone： a cadarer study ［J］. J Bone Joint Surg（Br）， 2007，89（5）： 701-705.
［3］MARSHALL JC，COOK DI，CHRISTOU NV，et al.Multiple organ dysfunction score a reliable descript or of a complex clinical outcome ［J］. Critic Care Medicine， 1995， 23（7）： 1638-1652.
［4］李宓， 杨斌，等. 连续性血液净化治疗多器官功能障碍对机体免疫功能的影响［J］.中国血液净化， 2005， 4（5）： 239-243.
［5］季大玺. CRRT 治疗MODS的新理念. 2010北京协和急诊医学国际高峰论［R］. 南京：南京军区南京总医院，全军肾脏病研究所，南京大学医学院，2010.
［6］陈香美， 丁小强， 刘伏友，等. 血液净化标准操作规程［M］.北京： 人民军医出版社， 2010： 83-84.
［7］尹良红， 郑绮宜， 陈湛华， 等. 多功能血液净化仪在危重患者治疗的临床观察［J］. 广州医学院学报， 2010， 38（2）： 48-53.
［8］雷李美， 楼天正.连续性静脉-静脉血液滤过治疗多器官功能障碍综合征65 例疗效观察［J］.浙江医学， 2012， 34（2）： 121-122.
［9］付华，马国英.重症急性胰腺炎应用连续性血液净化治疗疗效分析［J］. 中国现代医药杂志，2013，15（1）：88-89.
［10］梁萌， 封永顺. 连续性血液净化技术治疗重症急性胰腺炎的进展［J］. 首都医药， 2013， 3（1）： 23-25.
［11］YAMENELL， MASMR， COMERTB， et al.The effect of act vated pro－tein C on experimental acute necrotizing pancreatitis［J］.CritCare，2012， 9 （3）： 184-190.
［12］0SMAN M0， GESSER B， MORTENSEN JT， et al.Profile of pro -inflammatory cytokines in the serum of rabbits after experimentally induced acute pancreatit ［J］. Cy-tokine， 2002， 17 （1）： 53-59.
［13］谢红浪， 季大玺， 龚德华， 等. 应用CVVH治疗重症急性胰腺炎［J］. 肾脏病与透析肾移植杂志， 2000， 9（6）： 510.
［14］胡梅荣，苏丹霞，张宗雪. 连续性静脉-静脉血液滤过治疗多器官功能障碍综合征的护理［J］.现代医院， 2009，9（5）：102-104
.
［15］李永胜， 高红宇， 于丹，等.持续性与间歇性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭的疗效比较［J］.内科急危重症杂志， 2010， 16（3）： 139-142.
［16］苏长就，陈少霖，王道良. 多器官功能障碍综合征患者血清心肌酶变化及临床意义［J］. 现代医院，2006，6（7）：66-67.