彭森 林建勤 程伟光 周德明 王广 卢小华
【摘要】目的通过比较分析常规法与综合改良法在下肢深静脉造影中的显示率，分析常规法下肢深静脉造影时显影不良的原因，探讨综合改良法下肢深静脉造影的临床应用价值。方法 回顾性分析了71例常规法下肢深静脉造影结果深静脉显影不良的原因。对47例患者采用了综合改良法下肢深静脉造影。对比分析常规法与综合改良法下肢深静脉造影的深静脉显示率。结果造影结果显示，常规单纯束扎法进行顺行造影中，深静脉显示率为60.76%；髂静脉图像优质率为37.97%；在综合改良法顺行造影中，深静脉显示率为86%，髂静脉图像优质率为64%；两种方法造影结果经统计学分析有显著性差异(p<0.05)。结论综合多种改良法行下肢顺行静脉造影，有助于下肢深静脉显示。
【关键词】顺行静脉造影 下肢 深静脉
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.013
下肢静脉疾病是临床工作中的常见病和多发病。下肢静脉顺行性造影是下肢静脉疾病诊断的“金标准”。常规单纯束扎法进行顺行造影，出现静脉显影不良的问题较多，影响对下肢静脉疾病的诊断。文献报道了多种不同的改良方法以提高下肢静脉造影的成功率［1-3］，但显示率还是较低。笔者于2006年6月~2010年8月间综合应用多种改良法进行下肢静脉造影，取得了较好的造影效果。本组分析了常规法下肢静脉造影显影不良的原因，并对常规法与改良法的造影结果进行比较，现报道如下。
1资料与方法
1.1常规法静脉造影
收集2006年6月~2010年8月间常规法下肢静脉造影71例（共79侧患肢）。其中男33例，年龄21～82岁，平均（49.6±8.3）岁；女38例，年龄26～84岁，平均（56.5±7.6）岁。临床表现为不同程度的下肢浅静脉曲张，并慢性患肢肿胀、疼痛、皮肤溃疡、小腿下段湿疹、色素沉着、功能障碍等。常规法造影在碘过敏试验阴性后，采用止血带束扎患肢踝部，穿刺足背浅静脉，进针方向朝向足踝方向，推注350碘海醇35 ml。在造影机上跟踪静脉血管并分段拍摄静脉图像。嘱患者作Vasalva′s动作观察大隐静脉及股、腘静脉瓣膜功能。
1.2综合改良法下肢静脉造影
2010年8月~2013年2月间接受综合改良法下肢静脉造影患者47例（共50侧患肢）。其中男21例，年龄23～79岁，平均（50.2±6.8）岁；女26例，年龄27～83岁，平均（57.3±6.2）岁。患者的临床表现与常规法造影检查的一致。造影方法：患者在碘过敏试验确定为阴性后，患者采用头高足低位30°，止血带结扎在踝上和大腿部，浅静脉曲张时使用血压计袖带压迫曲张静脉。由足背内侧静脉进针，进针方向朝向足趾方向。随即静脉注射370碘化醇35 ml，在透视下分段拍摄下肢静脉血管图像。在深静脉系显影不佳时可采用患者先保持头高足低60°，然后机器迅速放至病人平卧，或必要时操作者用手挤压患者小腿腓肠肌协助显影。嘱患者作Vasalva′s动作观察大隐静脉及股、腘静脉瓣膜功能。
1.3造影质量评价方法和标准
观察下肢深静脉各段分支的显影情况及静脉瓣显示情况，将造影图像质量分为三级：①显影优良：深静脉各级分支显示良好，造影剂充盈均匀，静脉瓣显示良好。②显影满意：深静脉各级分支可显示，造影剂充盈轻度不均匀，静脉瓣显示模糊。③显影不满意：深静脉各级分支显示较差，造影剂充盈不均匀，静脉瓣显示不清。
1.4造影结果的评价
所有造影结果由两位副主任医师采用双盲法评价，以确定造影图像质量等级。
1.5统计学处理
采用spss13.0软件包，对随机分组资料进行卡方检验。p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1常规法下肢静脉造影中，79侧患肢顺行性下肢静脉造影检查（APG）下肢深静脉满意显影48侧，深静脉显影满意率60.76%。深静脉优质显影30侧，深静脉优质显影比例37.97%。
2.2综合改良法下肢静脉造影中，50侧患肢静脉顺行造影（APG）检查显示正常5例，异常45例。综合改良组中深静脉满意显影43侧，满意率86%；通过卡方检验，综合改良法与常规法深静脉显示满意率差别存在统计学差异，x2=9.3877, p<0.05。深静脉优质显影32侧，深静脉优质显影比例64%；卡方检验，综合改良法与常规法的深静脉优质显影率差别存在统计学差异，x2=8.3083, p<0.05。见表1。
3讨论
3.1常规法下肢静脉造影显影不良原因分析
3.1.1在血管造影中，靶血管及其病变的显示与血管内对比剂碘浓度呈正相关。许少睿，陈国平等［1-3］报道按1:1稀释对比剂后，下肢静脉显影不良比例升高。理想的对比剂为高浓度非离子型对比剂，副作用少，但价格昂贵［4-5］。因此，在经济状况许可的情况下，建议使用非离子型对比剂。在本组病例中均采用350碘海醇，造影剂副作用少，显影效果满意。
3.1.2摄影条件是保证血管成像质量的重要因素之一。曝光不足或曝光过度均不能获得较满意的图像。在本组病例中发现，大腿与小腿在同一视野内曝光时，因大腿和小腿组织厚度差别，当大腿部分曝光适当时，小腿部分则曝光过度；当小腿曝光满意时，大腿部分则曝光不足。因此，本研究在摄取图像时，尽量将大腿与小腿分开曝光，以获得满意的图像质量。叶素贞等报道利用DR摄影系统的双能量减影技术可以有效提高照片质量［6］。因此有条件的医院也可使用双能量减影技术。
3.1.3对比剂流速对下肢静脉显影的影响。对比剂流速低于血流速度时，对比剂被血液稀释，出现下肢静脉血管成像显影不良的情况。当静脉管腔较大时，对比剂的层流现象使血管显影不完整，特别是股静脉等深静脉，容易发生误诊和漏诊［1］。因此保持适当的对比剂流速是造影成功的重要一环。
3.1.4穿刺部位对下肢静脉显影的影响。顺行下肢静脉造影是让对比剂通过静脉血的自然回流来显示静脉血管。常规法穿刺足背浅静脉推注对比剂能较满意显示下肢静脉。穿刺部位在内外踝部浅静脉时，大隐静脉、小隐静脉显示较好，而小腿深静脉及大腿深静脉则显影较差。此时，可以通过体外压迫穿刺浅静脉近端，对比剂经足背静脉网或穿静脉回流进入小腿深静脉，让下肢深静脉显影。
3.1.5严重下肢静脉曲张对下肢静脉造影的影响。在常规组病例中，下肢静脉曲张病例为19侧，曲张的静脉丛形成一个巨大的“血池”。使对比剂被曲张静脉丛内的血液所稀释，使得流向股深静脉、髂静脉的对比剂减少，从而造成显影不良（见图1）。
3.1.6DSA作为一种有创检查，目前诊断下肢深静脉疾病为“金标准”，由于造影过程中损伤血管壁易形成新的血栓，对比剂使用量大，检查总体费用高［10］，作为基层医院对疾病诊断初步阶段，采用改良法下肢静脉造影具有简单易行，经济实惠的优点。
3.2综合改良法下肢静脉造影
3.2.1穿刺点与进针方向的改进。本研究中改良组病例静脉造影全部采用足背内侧静脉穿刺，进针方向向足趾。此方法是为了使对比剂充盈足底外侧和足底中部静脉，从而使对比剂快速引流入深静脉系统［1］。
3.2.2止血带结扎部位的改良。常规法是在足踝上方结扎止血带以限制对比剂进入浅静脉，但临床工作中对比剂滞留浅静脉的情况并不少见，是深静脉显影不良的原因之一。因此改良法采用足踝束扎止血带的同时，在大腿部结扎止血带，以保证对比剂进入深静脉，获得良好显影［3］。
3.2.3下肢静脉曲张的血压计袖带加压压迫的使用。血压计袖带压迫曲张静脉血管，减少了曲张静脉内对比剂的进入。保证的上段深静脉的显影。可能的原因为：血压计臂带压迫曲张静脉，使曲张静脉浅静脉受压闭锁，从而曲张血管床容积明显缩小，进入深静脉的对比剂不能逆流进入浅静脉或只有少量进入曲张静脉丛，最终深静脉内的对比剂有效量和浓度增高，深静脉得以显示，其图像质量优于单纯束扎法［2］［7-8］。在改良法病例组中下肢静脉曲张病例14侧，通过血压计袖带压迫，有10侧深静脉得以显示。
3.2.4在深静脉系显影不佳时，选择让患者保持头高足低60°，然后将检查床快速放平至病人平卧或操作者用手挤压患者小腿腓肠肌，目的在于克服地心引力所致的静脉压力和增加动力源，增加腓肠肌泵的收缩力来加快下肢深静脉的血液回流，使深静脉中对比剂充盈度增加，从而避免临床上往往为了增加深静脉的显影，而采用增加对比剂用量，造成因对比剂刺激引起的疼痛和毒性反应等副作用的发生［3］［5］［9］。在本改良组中，有3侧患肢在深静脉显影不良时，通过此改良技术使深静脉得以显示（见图2）。
本组病例综合了文献上报道的多种下肢深静脉造影改良方法，根据患者临床实际情况综合采用多种改良方法，使得下肢深静脉造影的成功率得到了提高。统计结果显示综合改良法深静脉显影满意率和优质率均高于常规组，两组间差异有统计学意义。与传统顺行下肢静脉造影术方法相比，综合改良后的下肢静脉造影术，其诊断效果显著，实用性强，值得在放射医技操作技能中借鉴推广，使该项操作更趋向合理、完善与实用。
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