摘 要：良性阵发性位置性眩晕是临床最常见的周围性眩晕，以在特定体位出现短暂阵发性眩晕为典型症状，诊断主要是依据典型病史结合检查。对临床怀疑BPPV的患者先后行Dix-Hallpike试验、水平滚转试验和其他试验。经多种试验检查患者确诊率较高，综合判断可以降低误诊率。
关键词：BPPV 位置试验方法 临床
良性阵发性位置性眩晕即耳石症，是耳鼻喉科及眩晕门诊的常见病多发病。由于耳石在半规管中位置的不同，各类型耳石症眼震表现不同。近年来对耳石症知识的普及，使耳石症的临床诊断水平明显提高。随着一些非典型耳石症的不断发现，为临床进一步认识耳石症提供了新的依据。因此有必要将这些耳石症位置试验的检查方法进行复习归纳。
良性阵发性位置性眩晕的位置试验方法
Hallpike变位性试验是后半规管耳石症常用的检查方法，也可用于前半规管耳石症的检查。Dix-Hallpike变位试验诊断耳石症是在1952年首次提出的[1]。除非患者明显主诉左侧出现症状，一般可以从右侧检查开始，因为右侧病变的可能性是左侧的1.4倍[2]。
方法：患者坐位，头向检查侧转45°，快速变为仰卧悬头位，角度大约20°，出现扭转和垂直向上的眼震，潜伏期<10 s，同时出现眩晕感持续<1 min，坐起后出现反向眼震，重复测试眼震减轻。如果一侧试验阴性应在另一侧重复试验，双侧试验完成之后才能下诊断。对于管石症，Hall-pike诱发体位无论是悬头还是平躺于检查床上，两个角度均能引出眼震。但不能悬头太过，因为耳石会向着壶腹运动造成类似嵴顶结石的表现。理论上后半规管耳石症的眼震是非共轭的，但是临床观察到的眼震多是共轭的。单侧表现有时貌似双侧耳石症，主要是健侧耳试验时头转向角度>45°，患侧后半规管实际上也受到刺激，双侧耳石症多见外伤后。2015年ICVD版的耳石症诊断标准中提到前半规管管石症和后半规管嵴帽结石症。后半规管嵴帽结石症在激发头位后常无潜伏期，眼震持续时程>1 min，强度持续不衰减。前半规管耳石症的检查也是Dix-Hallpike检查，主要表现为垂直下跳眼震，伴有微弱扭转。扭转成分有时方向不固定主要是朝向患耳。单侧前半规管耳石症双侧Hallpike均能引出眼震。直立位时前半规管的壶腹垂直向上，因此检查时头垂的角度要大，如果头部下垂不够可能会漏诊。检查时多双侧出现眼震判断侧别非常困难，此时可以加做正中深悬头位试验。有时最初诊断前半规管耳石症，但反复复位效果不佳，直到突然出现典型的向上扭转眼震复位才会理想。前半规管耳石症确实非常少见，诊断时一定要慎重。必须检查排除中枢性病变，检测出垂直下跳眼震伴有扭转，并经正中深悬头位变位试验验证。
正中深悬头位变位试验方法：患者坐位，迅速后躺并悬头，使面部于水平面至少呈30°，然后观察眼震。前半规管耳石症主要表现为垂直下跳眼震，伴有微弱扭转成分，扭转方向主要是朝向患耳，也可辅助双侧后半规管耳石症的诊断。
side-lying体位检查：患者端坐于检查床上，向健侧转头45°，快速向对侧侧卧。观察到扭转快向患侧的眼震，然后患者回到坐位。待无眩晕后检查对侧。Dix-Hallpike体位检查非常简单，但是因为紧张或者颈部病变不能完全伸展，因此需要如side-lying体位检查。两者在机制上有一定不同。Dix-Hallpike是向检查侧转头45°，使得后半规管处于矢状位。而侧卧位体位检查则是向健侧转头45°，使得后半规管处于冠状位。如果患者症状典型，但是Dix-Hallpike等后半规管的检查没有引起明显的眼震，就需要考虑水平半规管的问题。因为除最常见的后半规管耳石症，就是水平半规管耳石症。其检查主要是仰卧侧头位试验和翻滚试验。仰卧侧头位试验不适用于颈椎有问题的患者，更适用于肥胖或翻身困难的患者。
仰卧侧头位试验：患者坐位，保持头不偏转，然后迅速由坐位改为卧位，并迅速使头偏向受试耳90°。
Roll-Test(翻滚试验)：患者仰卧位，迅速转动至侧卧位。双侧均可诱发水平向地性眼震(略带扭转)，持续时间<1 min，可判定为后臂的管石症。以头转向患侧时，眩晕更强烈，眼震最为强大，持续时间也更长，即可诊断侧别。与后半规管耳石症比较，时程短消失更快，且表现为非疲劳性。若出现持续向地性水平眼震，要考虑轻嵴帽。双侧均可诱发水平离地性眼震(略带扭转)，若经转换手法或能自发转变水平向地性眼震，为持续时间<1 min，可判定为前臂的管石症。若诱发的水平离地性眼震不可转换，持续时间≥1 min，且与体位维持时间一致，则可判定为外半规管嵴帽结石症。以诱发眼震强度小，持续时间短的一侧为患侧。当判断患侧困难时，可选择低头仰头试验、坐位仰卧位试验、低头试验、眼震消失平面等加以辅助判断。双侧滚转试验有时诱发出不典型眼震，推测有以下几种情况[3]。(1)单侧向地性眼震：如果先转向患侧，刺激后臂管石会形成向地性眼震，然后平卧侧卧就会引出双侧向地性眼震。如果先转向健侧，患侧受抑制不产生眼震，健侧相对兴奋可能出现短暂的向地眼震，而后平卧右侧卧均无眼震。(2)单侧离地性眼震：如果耳石位于右侧短臂或右侧壶腹嵴椭圆囊侧黏附，先转向健侧，患侧壶腹嵴兴奋，产生离地性眼震，之后耳石进入椭圆囊。当再次平卧右侧卧时，耳石在椭圆囊内无眼震。相当于已经复位。所以出现单侧短暂离地性水平眼震，另一侧无眼震。一侧离地，另一侧出现向地的眼震：坐立位时，耳石初始位置位于左侧前臂；平卧位时，耳石位于重力最高点内侧，即前臂。此时产生向左侧(患侧)的水平眼震。先向左侧(患侧)侧卧时，前臂结石离壶腹流动刺激，患侧产生向右侧(离地性)水平眼震；当再次回到仰卧位时，继续表现为向右侧的水平眼震，因为结石移到后臂；继续转向右侧(健侧)侧卧时，可继续表现为向右侧(向地性)的水平眼震，此时相当于后臂结石复位。从而形成Roll试验一侧离地，一侧向地的临床表现。此时离地侧为患侧。前臂型耳石症因为随机先转向患侧，就可能诱发一侧离地一侧向地的眼震表现。如先转向健侧，则可表现为典型的双侧短暂性的离地性眼震，因为形成离壶腹流动刺激。还有一种可能就是短臂型管石症。右侧短臂型管石症，当先转向健侧(左侧)时，耳石掉入椭圆囊，离壶腹流动兴奋性刺激，形成离地性眼震，之后在平卧向右反转过程中，已经位于椭圆囊内的耳石再次由单脚掉入长臂，从而形成向壶腹流动刺激，患侧兴奋，从而形成向地性眼震。注意半规管短臂和长臂内耳石“向壶腹”和“离壶腹”流动所引起的兴奋与抑制刺激正好相反，也就是说长臂离壶腹刺激是抑制性刺激，而短臂离壶腹刺激是兴奋性刺激。
坐位仰卧位试验(LDT)：患者坐位头直立观察眼震，仰卧躺下再观察眼震。该试验对于判断嵴顶耳石症的侧别意义更大，对于管石症患者，耳石可能位于长臂，也可能位于短臂，因此从坐位到卧位后就可能出现方向不同的眼震。黏附在椭圆囊侧壶腹嵴的耳石，在卧位时，因为和矢状位有一定的角度，就会引起壶腹嵴向一个方向的偏斜，眼震出现比例较高。Roll-Test双侧强弱相似时，从坐位到卧位后快向多为患侧。
低头仰头试验(BLT)：患者坐位。低头时，水平半规管后臂耳石眼震向患侧，前臂耳石和嵴帽耳石眼震向健侧。当低头位眼震强于仰头/仰卧位时，如果眼震是短暂的，则为后臂管石症；如果是持续性的，则考虑可能为轻嵴帽。当仰头位眼震强时，如果眼震是短暂的，则为前臂管石症，如果是持续性的，则考虑可能为嵴帽耳石症，大部分情况下方向均指向患侧。
眼震消失平面试验：仰卧位时，水平半规管嵴帽并非处于矢状面，当患者头向一侧转15°～25°时，嵴帽的纵轴与重力线平行从而不再发生偏斜，眼震消失，称为零平面(null plane)。见于水平半规管耳石症的轻嵴帽。在水平半规管耳石症中嵴顶耳石症报道可以达到27%。因为耳石直接黏附在壶腹嵴，眼震通常非常剧烈而且呈持续的背地性眼震，并且向健侧运动时眼震强。如果无论如何复位及康复都不能变为管石，这部分患者可能并不是嵴顶耳石症，可能是其他发病机制导致的位置性眩晕[4]。
摇头试验：患者坐位前倾30°，以头垂直轴为中心左右摇头各30°，连续在15 s内摇头30次(频率为2 Hz)停于头正中位迅速睁眼。如果有明确典型的主诉，上述试验出现阴性时，可以进行摇头试验。由于耳石症的疲劳性，首次变位试验可能阴性。如果检查时间距离发作时间较短，分散的耳石还没有聚集，可能出现这种情况[5]。
讨论
单侧后半规管耳石症位置试验表现典型，而水平半规管表现就复杂得多。前半规管相对少见。如果多种位置试验可诱发相对应半规管的特征性眼震就要考虑多半规管耳石症。(1)变位试验的特征性眼震：耳石症眼震方向和所在半规管平面一致；(2)眼震的潜伏期：管结石症常发生于激发头位后数秒至数十秒，而嵴帽结石症常无潜伏期；(3)持续时间：管结石症眼震<1 min，嵴帽结石症>1 min;(4)眼震的疲劳性：多见于后半规管耳石症；(5)渐强渐弱：管结石症呈渐强-渐弱改变，嵴帽结石症可持续不衰减；动作方向相反则眼震方向相反等特点。在掌握耳石症的典型位置试验特征之后，对不典型眼震也要提高分析能力。虽然近年来对于耳石症位置试验方法不断增加，但有些仍基于推断，并未明确病理生理学诊断。希望随着对发病机制的不断认识，不久的将来可以全面掌握耳石症的诊治，有效防止泛化和漏诊。
[1]黄选兆,王吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,20081047-1050.
[2]赵刚,等主译.眩晕和头晕-实用入门手册[M].北京:华夏出版,2018:47-49.
[3]陈钢钢.“晕”筹帷幄专辑.医脉通神经科2019.
[4]余力生.常见内耳疾病2017观点[M].北京科学技术文献出版社,2017:141-150.
[5]Whitney S L,Marchettigf,Morrislo.Usefulness of the dizziness handicap inventory in the screening for benign paroxysmal positional vertigo[J].Otol Neurotol,2005(26):1027-1033.