摘 要：目的：观察肩五针联合关节松动术治疗肩袖损伤的临床疗效。方法：选取肩袖损伤患者80例，采用随机数字表法分为试验组和对照组各40例。试验组给予肩五针联合关节松动术治疗，对照组给予关节松动术治疗。观察两组治疗前后改良UCLA肩关节评分、肩关节疼痛和功能障碍量表(shoulder pain and dysfunction scale, SPADI)评分、肩关节活动度(range of motion of shoulder, ROM)、C反应蛋白(C reactive protein, CRP)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α变化情况。结果：试验组治疗后改良UCLA肩关节评分、ROM高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);试验组治疗后SPADI评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);试验组治疗后CRP、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);试验组有效率为95.0%,对照组有效率为80.0%,两组有效率比较，试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：肩五针联合关节松动术治疗肩袖损伤，能改善患者肩关节功能和肩关节活动度，减轻疼痛，降低CRP、TNF-α水平。
关键词：肩袖损伤 肩五针 气滞血瘀证 关节松动术
Clinical Study on the Treatment of Rotator Cuff Injury with Acupuncture at 5 Acupoints of the Shoulder Combined with Joint Mobilization
SANG Ya-nan
Third Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine;
Abstract：Objective: To observe the clinical curative effect of acupuncture at 5 acupoints of the shoulder combined with joint mobilization on rotator cuff injury(RCI).Methods: A total of 80 patients with RCI were randomly divided into the experimental group and the control group, with 40 cases in each group.The experimental group was treated with acupuncture at 5 acupoints of the shoulder combined with joint mobilization, and the control group was treated with joint mobilization.The changes of the modified UCLA shoulder score, shoulder pain and dysfunction scale(SPADI),range of motion of shoulder(ROM),C-reactive protein(CRP) and tumor necrosis factor(TNF)-α before and after treatment in the two groups were observed.Results: After treatment, the improved UCLA shoulder joint score and ROM in the experimental group were significantly higher than those in the control group, and all the differences were statistically significant(P<0.05),while the SPADI score of the experimental group was significantly lower than that of the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05).The levels of CRP and TNF-α in the experimental group after treatment were significantly lower than those in the control group, and all the differences were statistically significant(P<0.05).The effective rate of the experimental group was 95.0%,which was higher than that of the control group was 80.0%,and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion: Acupuncture at 5 acupoints of the shoulder combined with joint mobilization in the treatment of RCI can improve shoulder joint function and shoulder joint range of motion, reduce pain and reduce CRP and TNF-α level.
Keyword：rotator cuff injury(RCI); acupuncture at 5 acupoints of the shoulder; qi stagnation and blood stasis syndrome; joint mobilization;
肩袖损伤(rotator cuff injury, RCI)是指肩袖在各种因素(暴力、慢性劳损、退行性变等)作用下出现肩袖部分损伤、撕裂或者完全断裂的情况，以肩部疼痛、肩关节功能障碍为主要临床表现的疾病。该病约占肩关节疾病的17%～41%[1]。流行病学调查表明，肩袖损伤患者占肩关节所有疾患的36.08%,远高于人们熟知的肩周炎的发病率21.06%[2]。肩袖损伤发病广泛，临床中肩袖损伤无症状表现者占所有肩袖损伤患者的36%[3]。随着年龄的增长，该病发病率有逐渐增高趋势[4]。现代医学对肩袖损伤的病理机制尚无共识，认为其发病可能与血供、撞击、劳损等有关[5],西医治疗主要分为保守治疗和手术治疗两种，保守治疗病情易反复，手术治疗费用昂贵、并发症多等问题无法解决。笔者采用肩五针结合关节松动术治疗肩袖损伤效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年12月至2020年6月本院住院治疗的肩袖损伤患者80例，采用随机数字表法分为试验组和对照组各40例。试验组中，男21例，女19例；年龄18～70(40.68±7.43)岁；病程(3.26±1.80)个月。对照组中，男22例，女18例；年龄18～70(41.25±6.98)岁；病程(3.33±1.76)个月。经医院伦理委员会批准，知情告知，所有患者均自愿参加本研究。
1.2 诊断标准
1.2.1 肩袖损伤的西医诊断标准[6-8]
临床表现：肩部疼痛、肩部外展活动受限、可有明显的外伤病史，夜间疼痛加重。体格检查：肩部压痛、活动受限，以外展和上举为主，病久者可见肌肉萎缩、挛缩；以下特殊体格检查可见阳性表现：落臂试验、外旋抗阻试验、Neer撞击试验、疼痛弧征等。辅助检查：肩部核磁共振成像：肩袖组织轻中度损伤，但未完全撕裂；肩部超声显示，肩袖部位回声増强紊乱、积液等表现；肩关节X线可见骨质增生或无明显异常。
1.2.2 中医辨证分型标准
参照《中医筋伤学》[9]中肩袖损伤的证候分型标准，结合临床制定气滞血瘀证辨证标准：肩部疼痛、肿胀、活动受限，肩部刺痛，痛处不移，夜间痛甚，舌暗或瘀斑，苔薄白，脉弦或沉涩。
1.3 病例纳入标准
符合肩袖损伤的西医诊断标准和中医证候诊断标准；性别不限，年龄18～70岁；排除先天性发育、神经病变导致的肩袖损伤；依从性好，不反对针刺治疗者；自愿参加试验并签署知情同意书者。
1.4 病例排除标准
不符合上述诊断标准和纳入标准者；近1周内服用其他治疗药物影响疗效判定者；合并肩部脱位、骨折、肌腱断裂等需手术治疗者；妊娠或哺乳期妇女；存在其他严重疾病或精神异常不能配合治疗者；观察对象失访或退出者。
1.5 治疗方法
试验组给予肩五针联合关节松动术治疗。肩五针取穴肩贞、肩髃、肩髎、肩前、臑俞[10];器具选择：医用酒精棉签、华佗牌一次性无菌针灸针[苏州医疗用品厂，批准文号：苏食药监械(准)字2012第227088,规格：0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm];操作方法：患者端坐位，暴露患侧肩部，医者用医用酒精棉签常规消毒穴位及周边，术者双手消毒后，根据患者体质和穴位选取不同长度无菌针灸针，垂直刺入腧穴，进针约1～1.5寸，行手法捻转，得气后采用平补平泻手法，每隔15 min行针一次，留针约30 min, 每日1次，连续6次为1个疗程，共治疗2个疗程，两个疗程之间休息1 d。患者针刺完既可进行关节松动术治疗，采用澳大利亚 Maitland手法为主，患者侧卧于治疗床，先沿盂肱关节长轴牵引放松肩关节，分别向头、足和前后方向滑动等操作，后分别对肩胛骨行上提、下降、前伸、后缩及旋转等操作，对胸锁、肩锁关节行各方滑动操作，根据患者病情轻重，采用数种操作手法，每个动作重复6次后进行下一操作，每种操作约1.5 min, 间歇15 s, 治疗时间为15 min, 每天治疗1次，每周治疗6次，共治疗2个疗程，两个疗程中间休息1 d。
对照组给予关节松动术治疗，关节松动术治疗方法同试验组。
1.6 观察指标
改良UCLA肩关节评分，即美国加州大学肩关节评分系统[11],该评分系统是世界公认的肩关节评分系统，包括疼痛评分、功能评分、主动前屈功能评分、徒手前屈肌力评分，其中，疼痛评价总分为0～10分、功能评分为0～10分、主动前屈功能评分为0～5分、徒手前屈肌力评分为0～5分。评分越高，关节功能越好，分别于治疗前后进行评定。
采用肩关节疼痛和功能障碍量表(shoulder pain and dysfunction scale, SPADI)评价肩关节疼痛及功能障碍[12],包括疼痛问卷(共50分)和功能障碍问卷(共80分)两部分共13个问题，每个问题得分为0～10分，最后根据公式计算得分，分数越低，疼痛及功能障碍程度越低。
肩关节活动度(range of motion of shoulder, ROM)评定，测量者通过量角器测量患者治疗前后患侧肩关节主动前屈、外展、外旋等活动角度。
采用ELISA法测定两组患者治疗前后C反应蛋白(C reactive protein, CRP)和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α含量。
1.7 疗效判定标准
治愈：疼痛消失，肩关节活动正常，SPADI评分降低比≥95%;显效：肩关节疼痛大部分消失，肩关节活动基本正常，70%≤SPADI降低比<95%;有效：肩关节疼痛显著减轻，肩关节活动有所进步，30%≤SPADI降低比<70%;无效：症状和体征无改善或改善不明显，甚至加重，SPADI降低比<30%[13]。
SPADI评分降低比=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%
有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%
1.8 统计学方法
应用spss 22.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差(x¯±s)表示，计量资料满足正态分布和方差齐性，组间比较用t检验，等级资料比较运用Wilcoxon秩和检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组RCI患者治疗前后改良UCLA肩关节评分比较
具体结果见表1。
表1 两组RCI患者治疗前后改良UCLA肩关节评分比较(x¯±s,分)
2.2 两组RCI患者治疗前后SPADI评分比较
具体结果见表2。
表2 两组RCI患者治疗前后SPADI评分比较(x¯±s,分)
2.3 两组RCI患者治疗前后ROM比较
具体结果见表3。
表3 两组RCI患者治疗前后ROM比较(x¯±s,°)
2.4 两组RCI患者治疗前后CRP、TNF-α比较
具体结果见表4。
表4 两组RCI患者治疗前后CRP、TNF-α比较(x¯±s)
2.5 两组RCI患者临床疗效比较
具体结果见表5。
表5 两组RCI患者临床疗效比较
3 讨论
肩袖损伤是现代医学的病名，中医学没有相应的病名，但根据其症状，可将其归属于“筋伤”“肩痹”“肩凝”“痹证”等范畴。中医学认为，其病因有内因、外因两方面，外因为六淫邪气，侵袭人体，聚于肩部，经络阻滞，气血不通，发为痹，《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”暴力损伤导致肩部筋脉骨头损伤，气血瘀滞，不通则痛。内因为正气不足，年老体衰、气血亏虚，筋脉失养，不荣则痛。随着年龄的增大，人体机能陈衰，气血乏源，筋骨失去濡养，故可见肩部功能障碍，最终导致肩痛、肩不举的临床表现。根据其病因病机，中医学常将其分为气滞血瘀型、肝肾亏虚型及血不荣筋型3个类型[14],分别采用活血化瘀、滋补肝肾，益气养血等治法，中医的主要治疗手段有中药外敷内服、针灸推拿等，活血化瘀、通络止痛以缓解肩袖损伤疼痛，改善其活动度。近年来，针刺治理慢性疼痛性疾病成为人们关注的热点。
肩袖损伤以肩部疼痛和活动障碍为主要临床表现，其疾病的发生与其解剖结构有密切关系，肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉包裹缠绕，形如袖套而得名。以上肌肉协同配合，在维护肩关节稳定的前提下，使肩关节发生外展、内收、外旋等功能，任何肌肉的退变或损伤，均会导致肩部活动障碍[15-17]。肩袖损伤的西医治疗主要分为保守治疗和手术治疗，保守治疗主要有制动、热敷、口服非甾体消炎止痛药物、局部封闭、关节松动术、电疗等；手术治疗主要为关节镜，也是肩袖损伤的诊断金标准[18],主要术式有：肩袖修复术，减压成形术等，此外尚有干细胞移植、细胞种植支架等新技术，但手术有严格适应症和规范的术式选择，大部分达不到手术标准的肩袖损伤患者无法治疗，手术治疗经济负担重，严重制约了其广泛应用，因此，寻找一种效果好、不良反应小、花费低的治疗方法是当前研究的方向。
针刺通过毫针激发经气，推动血液运行，达到调节气血、沟通内外、贯通上下、疏通经络、减轻炎症等作用[19-20],有操作便捷、疗效显著、经济实用、无并发症等优点，结合肩袖损伤的特点和解剖构造，针刺可直达病所，起到缓解痉挛，解除疼痛的作用。气滞血瘀型肩袖损伤为实证，治疗应行气活血，通络止痛，故在操作时行提插捻转泻法，泻邪气，通经络，活血化瘀。关节松动术是一种针对性较强的手法操作技术，是骨科常用的一种康复治疗手段，属于被动运动范畴，用于关节部位康复，具有松解粘连，增加活动度，促进血液运行，减轻炎症反应等作用。根据关节面不同和患者病情的不同选取不同级别的手法，有效缓解疼痛及改善功能[21]。选择肩贞、肩髃、肩髎、肩前、臑俞五穴，称为肩五针，此五穴均位于肩关节周围，是局部选穴，“腧穴所在，主治所及”,便于操作，不再暴露其他部位，相比于对照组按针灸教材取穴，穴多且烦琐，既要暴露肩部，又在下肢取穴，肩五针具有简便、快捷、方便等优势。所选穴位多为三阳经上穴位，是“经脉所过，主治所及”理论的具体体现，阳经气血充足，对于气滞血瘀证具有行气活血的作用。肩髃穴为手阳明大肠经和阳跷脉交会穴，临床常用于肩臂麻木、疼痛、不能举等病症，针刺该穴具有抑制炎症、加快循环等作用；肩贞穴属于手太阳小肠经，为小圆肌、大圆肌与肱三头肌交汇区域；肩髎穴为手少阳经腧穴，肩前穴为奇穴，其下有三角肌、腋神经等，臑俞属于手太阳小肠经，为阳维脉、阳跷脉交会穴，具有疗肩臂疼痛、肩不举的作用。
综上所述，肩五针联合关节松动术治疗肩袖损伤，能疏通经络，改善循环，促进炎症吸收，减轻肿胀和疼痛，改善患者肩关节功能。
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