摘 要：目的 观察联合筋膜鞘悬吊术协同提上睑肌缩短术矫正先天性重度上睑下垂的临床疗效。方法回顾性分析自2019年1月至2019年12月于我院收治的40例(56眼)重度上睑下垂患者均采用联合筋膜鞘悬吊术协同提上睑肌缩短术治疗。其中男18例(22眼)，女22例(34眼)。年龄5-31岁，平均年龄17.50±4.30 岁。随访6～12个月(平均 8.20±3.50个月)。对术后上睑下垂矫正程度，睑裂闭合情况及并发症进行分析。结果39例(55眼)均得到满意矫正，1例(1眼)出现轻微过矫，2例(2只眼)出现颞上穹隆结膜脱垂，其他患者均无严重并发症发生。结论 联合筋膜鞘悬吊协同提上睑肌缩短术治疗先天性重度上睑下垂的疗效确切，复发率低，并发症少，符合眼睑生理性活动，术后眼睑形态更自然，值得临床推广。
关键词：联合筋膜鞘悬吊;提上睑肌;先天性上睑下垂;
作者简介：孙永莉(1977-)，硕士，副主任医师，E-mail:zxhsyl2005@163.com;
先天性上睑下垂是临床常见的眼部疾病，根据肌力大小可分为轻、中、重度，重度上睑下垂患者因上睑部分或全部遮挡瞳孔，存在视物耸眉、仰头视物、额纹加深等特殊面容，对患者的身心造成不良影响，如不及时纠正可引起形觉剥夺性弱视，严重影响视力发育。对于重度上睑下垂，经典的手术方式为额肌瓣悬吊术，然而具有较高的手术并发症及复发率，2002 年，Holmström 和 Santanelli 首先报道了上穹窿联合筋膜鞘(conjoint fascial sheath，CFS)悬吊法矫正上睑下垂[1]，并受到关注。我们对自2019年1月至2019年12月收治的40例(56眼)重度先天性上睑下垂患者均采用联合筋膜鞘悬吊协同提上睑肌缩短术治疗，效果较满意，现报道如下。
1 资料与方法
1 临床资料
本组共40例(56眼)患者，均为重度上睑下垂患者，其中1例为复发性上睑下垂。
纳入标准：(1)患侧眼提上睑肌肌力均≤4mm。(2)Bell征(+)。(3)排除重症肌无力、下颌瞬目综合征、斜视、眼外肌麻痹等眼部及全身疾患。
2 手术方法
2.1术前准备
完善各项术前检查，包括：视力与屈光状态、提上睑肌肌力、睑裂高度、眼睑闭合程度、眼球运动情况，眼前后节的检查等。
2.2 手术操作
根据患者配合程度选择麻醉方式，为减少出血，局麻药物使用2%利多卡因和1:10万肾上腺素。根据健侧重睑线或睑板高度设计切口，沿划线处切开皮肤、皮下组织，分离眼轮匝肌，横行剪开眶隔，适量切除疝出的眶脂肪，暴露提上睑肌腱膜。于睑结膜面注射利多卡因，以“水分离”结膜和米勒氏肌。在睑板上缘离断提上睑肌腱膜，沿结膜表面向上分离至穹隆部，并分离显露白色发亮的联合筋膜鞘(见图1)，用4-0涤纶编织线将提上睑肌腱膜带联合筋膜鞘行5针褥式缝线固定于睑板中上方，使上睑缘位于角膜上缘下1mm，剪除多余的提上睑肌腱膜。用6-0尼龙线缝合切口上下缘轮匝肌带提上睑肌腱膜残端，用7-0尼龙线间断缝合皮肤切口带深部组织形成重睑。局麻患者坐位观察患侧上睑提升的高度，与健侧对称或略高1mm。所有患者均未做下睑Frost缝线。
图1 联合筋膜鞘 (箭头所指)
2.3 术后处理
术后72h患眼间断冰敷，清洁换药，1周拆线。患者术后通常短期内存在眼睑闭合不全，嘱患者白天用抗生素滴眼液及人工泪液，睡前涂红霉素眼膏包眼。
2.4 疗效评定标准
1)矫正完全：双眼睑裂高度基本一致，或上睑位于角膜上缘或角膜上缘下 1～2mm。2)过矫：上睑位于角膜上缘上；欠矫：上睑位于角膜上缘下 2mm以上。3)复发：患侧眼睑位置明显低于健侧或位于术前水平。
2.5 并发症
过矫、欠矫、结膜脱垂、倒睫、睑外翻、暴露性角膜炎等。
3 结 果
本组40例(56眼)，男性18例(22只眼)，女性22例(34只眼)。年龄5-31岁，平均年龄17.50±4.30 岁。术后随访6～12个月，平均随访时间 8.20±3.50个月。治愈56只患眼(100%)，轻微过矫1只眼(0.02%)。患者主动闭眼时，眼睑闭合正常的恢复时间平均为(15.02±5.79)d。有2例(2只眼)出现颞上穹隆结膜脱垂，经用皮质类固醇激素眼水点眼治疗1周后结膜脱垂消失，患者对外观满意，总体有效率100%。轻微过矫患者术后配合练习闭眼及上睑按摩观察半年后外观满意。对于本组病例中的复发性上睑下垂患者，在手术修复过程中我们发现上睑瘢痕严重，解剖结构紊乱，术中于显微镜下寻找到联合筋膜鞘，应用联合筋膜鞘悬吊协同提上睑肌缩短术，术后半年无复发，重睑形态自然。本组病例均未做下睑Frost缝线，未出现暴露性角膜炎、上睑退缩、复视等严重并发症，手术切口未出现明显的瘢痕增生，重睑线弧度、高度基本对称。典型病例见图(2.3)。
图2 复发性上睑下垂患者术前术后外观照
注：2a术前；2b联合筋膜鞘悬吊协同提上睑肌缩短术后半年
图3 先天性上睑下垂患者术前术后外观照
注：3a术前；3b联合筋膜鞘悬吊协同提上睑肌缩短术后1年
4 讨 论
上睑下垂是一种比较常见的眼部疾病，对于重度上睑下垂常用的手术方法有加强提上睑肌-米勒肌力量的术式、利用额肌力量悬吊的术式及近年新兴的联合筋膜鞘悬吊术[2,3]。加强提上睑肌力量的手术主要包括：提上睑肌缩短、提上睑肌前徙及折叠等，这类手术的原理符合上睑运动的生理解剖，动力来源合乎眼睑运动的生理方向。
上睑下垂矫正术的术式选择主要取决于上睑下垂的程度、提上睑肌的功能以及医生的手术偏好、经验和可利用的材料等。为保留上睑提升的生理性、功能性及美容性，对于一些重度先天性上睑下垂的患者也可行超常量提上睑肌缩短，但因个体差异，每个人的肌肉发育程度不同，而肌肉的弹性和短缩量呈一定比例关系，一旦超过一定界限，肌肉弹性急剧下降，眼睑被牵拉的力量急剧增加，更易发生眼睑闭合不全、暴露性角膜炎等并发症[4]。而且超常量缩短提上睑肌，手术分离暴露范围广，会改变上睑韧带的悬挂固定系统，破坏力学平衡，改变力学方向[5]，影响术后眼睑的自然度。更有研究表明这可能会加重上睑对眼球的压力而引起屈光不正，影响视力[6]。用额肌悬吊术矫正重度上睑下垂其临床效果确切，但是也有其缺点：术后患者眼睑上抬的方向变为垂直向上(额肌收缩的方向)，不符合生理，而且易出现眼睑臃肿、长期睑裂闭合不全、双眼运动协调性差，眼睑形态不够自然，并发症较多。
联合筋膜鞘悬吊术治疗上睑下垂是近几年备受国内外学者关注的术式，联合筋膜鞘是附着于结膜上穹窿的一条致密而富有弹性的结缔组织，其来源于提上睑肌筋膜鞘、上直肌、Tenon囊，接受动眼神经支配，动力来源是提上睑肌和上直肌的联合作用[2]。邢新团队[7]建立重度上睑下垂模型(20眼新鲜眼眶标本)，认为CFS 悬吊术机制由CFS本身的静态性悬吊与提上睑肌及上直肌的动态性悬吊组成，而提上睑肌比上直肌的上睑提升作用更强。若提上睑肌具备一定功能，则术后动态悬吊的主要力量由提上睑肌提供，提上睑肌肌肉收缩功能很差时术后悬吊的力量以上直肌为主。CFS的厚度仅有(1.1±0.1)mm[6]，若单纯悬吊CFS术后因患儿哭闹及缝线的切割作用使如此薄的组织出现缝线撕脱而引起上睑位置回退。
我院目前采用联合筋膜鞘悬吊协同提上睑肌缩短术治疗先天性重度上睑下垂，主要有以下优点：1.将CFS与提上睑肌及Muller’s肌复合体缝合于睑板中上1/3处，借助提上睑肌增加悬吊组织的厚度及上睑提升的力量，复发率低。2.本术式保留原有的神经支配不变，保持提上睑肌原有的力学方向，可避免因额肌瓣悬吊面神经支配导致睁眼协同性紊乱[8]，手术的生理性及自然度更好。3.对于本组病例中上睑下垂复发的患者，虽上睑瘢痕增生较重，结构紊乱，可再次找到回退的CFS重新悬吊，术后效果满意。与文献报道的患者术后出现欠矫或复发，再次手术时也可找到回退的 CFS 组织重新进行悬吊一致[9]，可见 CFS 的组织结构清晰，可重复操作性强。4.术后睑裂闭合不全的恢复时间短，无需行Frost缝线，暴露性角膜炎发生率较低。
CFS 悬吊术作为一种新兴的手术方式，也存在一定的缺陷。(1)术后较易发生上穹隆结膜脱垂，一方面与手术机制本身有直接的关系，将 CFS 从结膜上穹窿缝合到睑板上缘，使上穹窿至睑板上缘之间的结膜皱缩卷曲容易导致脱垂，另一方面在手术分离范围广，损伤了结膜的悬吊系统。(2)CFS与上直肌毗邻，若解剖层次不清，术中缝合固定到上直肌，会出现眼位异常及复视。(3)谨慎应用于儿童患者，因目前未有循证医学证据表明儿童CFS结构发育健全。本组患者中最小年龄为5岁，随访期间效果良好，远期效果尚需临床大样本长期随访。
综上所述，应用联合筋膜鞘悬吊协同提上睑肌缩短术矫正重度先天性上睑下垂，术后外观自然，恢复较快，切实有效，但要求对眼睑解剖熟悉，精细操作，同时正确把握其手术适应证。本组病例较少，目前国内外对于该术式的研究也较少，所以对其远期疗效及并发症的观察仍需要进一步的研究和更长期的临床随访.
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