朱 旖 徐慧莲 周卫华
江苏省老年医学研究所急诊中心，江苏南京 210024
[摘要] 目的 探索冠心病疾病管理计划的可行性和对冠心病二级预防的影响。方法 将397例冠心病患者随机分为两组，疾病管理组203例，对照组194例。疾病管理组干预包括6次健康教育、电话随访、专科门诊等。对照组无上述干预，自行去专科门诊治疗。观察12月后两组患者的结果。结果 两组患者临床特征，差异无统计学意义（P>0.05）。随访12月，对照组吸烟率29.9%，体重指数（BMI）（ 23.7±1.34）kg/m2，有氧运动比例 31.9% 。疾病管理组吸烟率3.4%，BM（I22.7±1.19）kg/m2，有氧运动比例 63.1% 。两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。对照组血压达标率77.8%，糖化血红蛋白(HbA1C)达标率66.5%，低密度脂蛋白 (LDL)水平下降 （-18.4±23.5）%。疾病管理组血压达标率88.2%), HbA1C达标率85.7% ,和LDL水平下降（-24.1±20.4）%。两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。除血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARBs)外，疾病管理组服药依从性显著优于对照组（P<0.05）。疾病管理组总心血管病事件率20.2%显著低于对照组40.7%，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 冠心病疾病管理计划可显著改善冠心病患者的生活方式、提高血压、HbA1C、LDL达标率，增加服药依从性，显著降低远期心血管病事件率。
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关键词 冠心病；疾病管理计划；二级预防；生活方式
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０085-03
冠心病已成为威胁人类健康的疾病之一，但是冠心病二级预防的临床实践和指南之间仍有差距[1]，因此需要缩小二者之间的差距把指南贯彻到临床实践中，从而改善患者的预后[2]。疾病管理计划（DMPs）起源于美国，是由健康顾问公司提供给各大公司的一种健康服务。DMPs从花费高的慢性疾病入手，给公司员工提供慢性病防治建议或方案，达到帮助公司降低日已飙升的医疗费用的目标。我国在该领域尚属起步阶段，缺乏针对冠心病患者的疾病管理计划。该研究选取2012年5月—2013年5月该院收治的冠心病患者397例为研究对象，旨在探索结合专科门诊、健康教育和电话随访的冠心病管理计划的可行性，观察疾病管理计划对冠心病患者的二级预防的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为因急性冠脉综合症（ACS）[3-4]在江苏省老年医学研究所急诊中心就诊，同时具有一定的文化认知水平，排除肿瘤终末期患者，预计可以接受并完成健康教育的患者397例，按照自愿随机原则1∶1分为两组。其中疾病管理组203例，男133例，女70例，年龄（66.6±8.3）岁对照组194例，男134例，女60例，年龄（65.1±9.3）岁。
1.2 方法
记录所有患者基础的病史、生活方式、血压、糖化血红蛋白（HbA1C)和低密度脂蛋白(LDL)水平。疾病管理组给予6个月的干预措施。干预内容包括：从急诊中心就诊开始，了解患者血压、血糖、血脂控制水平，调查患者生活方式，和日常服药情况，从而制定个体化的二级预防方案。实施团队由专业的医师和专科护师组成，和干预组病人建立固定关系，告知CHD相关知识，并提供咨询电话，24 h内回复。患者离院2 d后电话随访强化联系，2周后电话随访预约心血管专科门诊2次/月。专科预约门诊是疾病管理的一个主要组成部分，患者在预约门诊得到固定医师诊治，为患者提供药物治疗调整以及提供患者和家庭成员咨询；同时每月举办一次健康教育讲座和追踪随访，总共6次。具体内容如下：戒烟；控制体重；合理有氧运动以及血压、血脂、血糖达标的意义和方法等有关冠心病二级预防的内容。对照组离院后自行选择心内科门诊继续诊治。所有患者12月后记录两组患者戒烟、体重指数（BMI）、有氧运动情况；血压、HbA1C和LDL水平。阿司匹林、波立维、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）和倍他乐克服用情况。心血管事件次数（包括死亡、再住院、再至急诊中心就诊）。采用“生命网患者管理软件”（默沙东生命网病患管理系统）记录并分析相关数据[2-3]。
1.3 统计方法
应用spss20.0统计软件对研究数据进行分析，计量资料以（x±s）表示,疾病管理组和对照组计量资料以t检验进行，计数资料应用χ2检验进行分析。
2 结果
以LDL达标为主要终点，估计样本量为460例，其中28例拒绝入组，入选432例。 疾病管理组退出13例，完成203例。对照组失访22例，完成194例，两组完成率差异无统计学意义（94.0% vs. 89.8% P=0.113），见图1。
两组患者一般资料: 性别、年龄、合并疾病、抽烟、BMI、有氧运动比例差异无统计学意义，见表1。血压、HbA1C和LDL水平差异无统计学意义，见表2。
12月后，疾病管理组生活方式改善包括戒烟、控制体重、坚持有氧运动，显著优于对照组（P＜0.01）。两组患者血压、HbA1C达标率（88.2% vs 77.8%、85.7% vs 66.5%），差异有统计学意义（P＜0.01）。LDL水平较基础下降（24.1%±20.4% vs 18.4%±23.5%），差异有统计学意义（P＝0.011）。除ACEI/ARBs外，阿司匹林、波立维、他汀和倍他乐克疾病管理组坚持服用比例显著高于对照组（P＜0.05）见表3、表4。
心血管病事件率：疾病管理组随访期间死亡7例对照组10例，无统计学差异；总心血管病事件率疾病管理组20.2%显著低于对照组40.7%，差异有统计学意义，见表5。
3 讨论
冠心病二级预防包括：生活方式的改变包括戒烟，控制体重和规律有氧运动锻炼。控制血压(血压＜140/90 mmHg)，控制血糖(HbA1C＜7%)，降低LDL水平。建议服用抗血小板药物、强化他汀、β受体阻滞剂、ACEI或ARBs。规范化二级预防可以纠正冠心病患者的危险因素，减少介入手术次数，降低患者心血管事件的发生率和死亡率，提高患者生存质量[4]。该研究发现随访1年后，对照组他汀服药率仅58.2%，显著低于疾病管理组。LDL下降显著低于疾病管理组。提示在实际工作二级预防指南在临床实践中执行不充分，使得一部分患者得不到充分的二级预防。这一现象并不局限于该院，研究显示[8]，院外冠心病患者他汀服用率76%，ACEI或ARBs服用率51％，倍他乐克服用率63％，阿司匹林服用率86％，抽烟人群达到13％。对降低低密度脂蛋白的治疗，全部达标者仅占10.1%，冠心病组的达标率只有 5.11%，尚有 94.9%的冠心病伴血脂异常患者未能得到理想的控制。因此，需要一种简单，有效的方法改善指南与临床实践之间的实际差距。
疾病管理是针对慢性病患者进行系统的干预，包括对患者健康教育，咨询和随访，增加医师和患者间的沟通，提高患者依从性，降低 “三低”（知晓率低、治疗率低、达标率低），以缩小二级预防指南与临床实践之间的实际差距[9-10]。
该研究从患者入院第一次急诊开始，对其各个危险因子进行评价，并据分析结果度身设计最佳治疗方案，以确保其各个危险因素已得到良好控制。在患者参与疾病管理的12个月内进行随访，我们发现：疾病管理组在生活方式包括戒烟、控制体重，坚持有氧运动方面；血压、血糖、血脂达标率；服药依从性方面均显著优于对照组。同时还比较了两组的心血管病事件率，结果显示冠心病疾病管理能够显著降低总心血管事件率，但死亡率并未降低。
该研究证实，结合健康教育、专科门诊和电话随访的冠心病疾病管理模式是可行的，可以显著改善冠心病患者的生活方式，从而改善患者的远期预后。
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（收稿日期：2014-06-27）