李成1邓伟捷2万雷2周其佳1孙月柏1胡智雅1
1.江苏省阜宁县人民医院骨科，江苏阜宁224400， 2.广州中医药大学附属骨伤科医院骨科，广东广州510405
【摘要】目的：比较锁骨钩钢板和双Endobutton带袢钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的疗效。方法：选取56例肩锁关节脱位患者，根据治疗方法的不同随机分为A组(锁骨钩钢板治疗组)30例和B组(双Endobutton带袢钢板治疗组)26例。比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间和临床疗效的差异；术后6个月对患者肩关节Karlsson功能标准和并发症情况进行评价。结果：两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月Karlsson功能标准评价优良率和术后并发局部疼痛的比较差异均有统计学意义（P<0.05），B组明显优于A组。结论：双Endobutton带袢钢板内固定术治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位在改善肩关节功能活动度和减轻术后局部疼痛方面优于锁骨钩钢板。
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关键词 肩锁关节脱位；Endobutton带袢钢板；锁骨钩钢板
【中图分类号】R681.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)05-0125-02
肩锁关节脱位为临床较为常见损伤，在肩部损伤中占4%～6%左右，多由直接暴力引起。TossyⅢ型肩锁关节脱位是指肩锁韧带和喙锁韧带全部断裂，使锁骨外侧端形成“真性脱位”，保守治疗疗效较差，多需手术处理。本院骨科共收治56例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，将其随机分成锁骨钩钢板组与双Endobutton带袢钢板组进行手术治疗，结果报道如下。
1材料与方法
1.1一般资料选取本院2012年3月至2014年1月骨科收治的56例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，随机分为A组(锁骨钩板治疗组)和B组(双Endobutton带袢钢板治疗组)。A组男19例，女11例，年龄27～66岁，平均年龄(43.2±10.4)岁；B组男15例，女11例，年龄19-79岁，平均年龄(47.8±12.2)岁。致伤原因：交通伤20例，运动伤29例，坠落伤7例。所有患者均于受伤后1周内手术。纳入标准：术前常规摄肩关节正位片，肩锁关节脱位TossyIII型；急性损伤（3周内）；患者对手术治疗方案知情同意。两组患者上述一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2诊断标准患侧肩部肿胀疼痛，与健侧比较明显突起，锁骨肩峰端可出现钢琴键样体征，局部压痛，肩关节X线片显示肩锁关节完全脱位。
1.3手术方法A组（锁骨钩钢板，由康辉公司提供）：颈丛+臂丛麻醉成功后，患者取沙滩椅位，作弧形切口（沿喙突向外经锁骨外1/3至肩锁关节稍后侧）约5cm逐层切开，显露锁骨外侧端、锁骨下肌和断裂的喙锁韧带，清除肩锁关节内血肿，纤维组织及软骨盘，用爱惜邦缝线“8”字缝合断裂的喙锁韧带，暂不打结。于肩峰下关节外放置钢板钩，偏后方放置，钢板运用杠杆原理压下脱位关节，予以相应螺钉钻孔、测深、旋入相应长度螺钉，缝合的喙锁韧带打结，缝合肩锁韧带及关节囊缝合关闭切口。
B组（双Endobutton带袢钢板，由施乐辉公司提供）：麻醉、体位和切口与锁骨钩钢板相同，暴露肩锁关节、锁骨外1/4和喙突；清理肩锁关节内关节盘，复位肩锁关节后，用克氏针临时固定肩锁关节。第一个孔位于肩锁关节内侧2.5cm处锁骨上面中央偏前部位，对准喙突基底部导针钻孔，C臂机透视位置后，使用直径4.5mm的Endobutton钻头钻取锁骨至喙突重建锥状韧带的孔，经孔道测量锁骨上缘至喙突基底部下缘的距离，选取合适长度的袢环。距肩锁关节内侧1.5cm处，钻一直径1.5mm的孔。分别在上述孔过线打结，重建喙锁韧带。修复肩锁韧带及斜方肌、三角肌筋膜,拔出固定肩锁关节的克氏针，关闭切口。
1.4术后处理常规预防性使用抗生素3~5d，术后第2天开始行肩关节的被动功能锻炼；三角巾悬吊3周，3周后开始主动功能锻炼，术后随访6～9月,术后第1、3、6个月门诊复查并拍X片，进行影像学和术后6个月肩关节Karlsson功能标准及术后并发症评价。
1.5肩关节功能评价标准按Karlsson功能标准评定疗效［1］：优: 无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线检查示肩锁关节解剖复位或间隙小于5mm；良: 微痛，肌力中等，肩关节活动范围90°～180°，X线检查示肩锁关节间隙为5～10mm；差：疼痛且夜间加重，肌力不佳，肩关节各方向活动小于90°，X线检查示肩锁关节仍脱位。
1.6观察指标比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、Karlsson功能评价和术后并发症的差异。
1.7统计学方法本研究采用spss 17.0统计软件对数据进行录入和分析，计量数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05时差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术后随访情况两组患者术后均随访，随访时间6～9个月，A组随访时间为(7.5±1.0)个月，B组随访时间为(7.4±0.9)个月，手术切口均Ⅰ期愈合，肩锁关节外形正常。
2.2两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。
2.3两组患者术后肩关节Karlsson功能比较两组患者术后6个月的Karlsson功能比较，结果显示B组明显优于A组（P=0.047），具体见表2。
2.4两组患者术后并发症比较两组患者内固定松动、局部感染及活动受限等方面差异无统计学意义（P>0.05），而局部疼痛方面，B组明显优于A组（P=0.025）。
3讨论
肩锁关节Tossy分型突出影像学特点，实用性强，有助于临床医师选择合适的治疗方案。目前临床上Ⅰ、Ⅱ型损伤一般采用非手术治疗，Ⅲ型损伤需切开复位手术治疗［2］。治疗肩锁关节脱位的手术方式多种多样，最佳治疗方式目前还没有达成共识，但根据不同损伤类型选择适当的手术方式，是治疗本疾病的关键［3］。
近年来锁骨钩内固定技术使用较多，利用钢板在锁骨远端的钉板固定及其穿过肩峰的钩形成杠杆样作用，复位佳，固定牢固。但随着在临床广泛应用以及术后临床观察，发现不少患者出现肩部疼痛及肩关节功能受限，目前公认为肩峰下骨侵蚀、肩峰撞击症、肩袖损伤等［4］引起。Endobutton带袢钢板技术相当于重建喙锁韧带，弹性固定，使肩锁关节保持原有微动，达到动力与解剖学稳定。由于双Endobutton 钢板操作不涉及肩峰下间隙，理论上术后不会出现肩峰撞击样疼痛［5］，同时Endobutton袢环强度大且具有一定的弹性，在组织解剖上更类似于喙锁韧带，而且强度为原韧带强度的1.4倍［5］，允许术后早期进行良好的功能锻炼。此外Endobutton 钢板为钛金属，无毒，生物相容性佳，无降解，无需二次手术取出，避免二次手术费用及痛苦。笔者通过本临床研究发现，锁骨钩钢板与双Endobutton带袢钢板治疗Tossy III型肩锁关节脱位在手术时间、术中出血量和住院时间方面差异无统计学意义，但在术后6个月Karlsson肩关节功能评定及术后并发局部疼痛方面，双Endobutton带袢钢板治疗组明显优于锁骨钩钢板治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明双Endobutton带袢钢板治疗临床效果确切可靠，能有效改善肩关节功能活动度和减轻术后局部疼痛。
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参考文献
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(收稿日期：2014.12.15)