摘 要：病机是中医学术体系中具有原创思维特色的概念，但由于当前证候理论几乎包揽了中医学临床医学体系的全部，病机则一直被埋没在其中，以至于病机理论和临床应用体系中的一些基本问题尚未解决，如常见病机有哪些，其层次结构如何，至今尚未有系统阐述。笔者基于中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)(简称行标)的证候名称为素材，根据疾病发生、疾病存续、疾病发展等三个不同阶段，总结出三类12种常见病机，其中疾病发生类病机5种，即有新感、伏发、直中、失时、失宜，疾病存续类病机3种，即正虚失能、邪实阻滞以及升降失常；疾病发展类病机4种，即传、兼(夹)、变、化，期待以此为开端，构建以病机为核心的疾病诊治体系，推动病机理论研究的深化与临床应用。
关键词：中医 病机 分类
Discussion on Classification of Common Pathogenesis in Chinese Medicine
JIANG Li-jie HU Jing-qing LIN Ming-xin TONG Xu YANG Yan
病机是中医学的核心概念之一，是疾病发生、发展、变化的枢机，可以看作是调控疾病有序定向级联病理变化过程的关键环节[1]。《神农本草经》卷一序录中有“凡欲疗病，先察其原，先候病机”。病证发生、发展与转归动态变化的关键在于病机。近年来，病机的相关研究已经成为中医理论研究较为活跃的领域，如病机内涵研究、基本病机研究、病机演变研究等[2,3]。但由于当前证候理论几乎包揽了中医学的基础研究和临床框架，而病机概念则在现有的理论和临床应用中长期以来被忽视，其理论体系中的一些基本问题尚未得到解决，如常见病机有哪些，其层次结构如何等，至今未有系统阐述。因此，笔者结合此前的研究，以中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[4](ZY/T001.1-94)(简称行标)的证候名称为素材，提取其中的病机，提炼中医学所讨论的常见病机并尝试进行归类，以期推动病机理论研究的深化和临床应用。
1 解析常见病机
以1995年1月开始实施的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)作为研究内容。该标准包括中医内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、肛肠、皮肤、骨伤等9科406个病证。其中，骨科疾病中骨折、脱位类64种疾病证候分类采用现代医学术语描述，如粉碎性骨折、移位性骨折、伸直型脱位等，该部分病证没有纳入研究。
采集《标准》中证候相关术语并建立相关数据库；对所提取术语进行规范化整理，删除重复术语；对病机相关术语进行要素拆分、内涵解读与归类，抽提出反映疾病发生、发展等阶段性标志的病机要素。
本研究共提取证相关术语合计1107条，其中剔除证候分类表述不规范术语1条(内外痔),初步纳入分析1106条，剔除重复术语582条。经课题研究小组讨论，再剔除疾病分期术语9条(初期、发作期、恢复期、见形期、收没期、初热期、出疹期、初咳期、痉咳期),并经专家小组确认，最终纳入标准术语515条。在此基础上，对反映病机阶段变化的词语进行最终筛选统计，合计120个词语，累计出现频次471次(见表1)。
2 常见病机归类分析
根据疾病发生、疾病存续、疾病发展等不同阶段划分常见基本病机，具体如下。
2.1 疾病发生病机有新感、伏发、直中、失时、失宜
疾病发生阶段，感受外邪或内生病邪作用于人体而发病。外邪致病包括外感六淫、疫邪、毒邪及部分虫邪，经人体皮毛腠理、口鼻、前后二阴、伤口等部位侵入人体而发病。内生病邪多由情志过激、饮食不当、劳逸失度或病气遗传等致病因素作用下，脏腑气血津液失调而发病。根据疾病发生的不同情形，疾病发生类病机可分为新感、伏发、直中、失时、失宜等。
2.1.1 新感
新感多指六淫、疠气、毒物、外伤或情志遽变袭人，由于邪盛正衰或邪正交争，感邪之后随即发病。经过整理分析，反映疾病发生的新感类病机表达用词有犯、伤、袭、扰、侵、束、浸、感等，如风热犯肺、燥热伤肺、暑湿袭表、风热上扰、邪侵肺卫、风寒束表、肺虚感寒等(见表2)。
2.1.2 伏发
伏发指某些病邪传入人体后，潜伏于内，择时而发。如《黄帝内经》所言：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”此类病机区别于新感类病机，经整理分析，与伏发有关的病机包括蕴、停、伏等，如风热毒蕴、水饮内停、湿热蕴伏。不过，蕴、停、伏等有时候也指称湿等邪气持续存在的状态(见表3)。
2.1.3 直中
直中首见于《伤寒论》,指外邪在发病时迳入于里，起病无表证表现，区别于传经的另一种发病方式。六经辨证的“直中”,首倡于宋·朱肱的《南阳活人书》;直中的病位由直攻少阴，被后世逐渐变化为直中三阴；病证主要指寒证。而八纲辨证所言“直中”,是今人根据其原义演绎后而得出的广义概念，首见于1995 年朱文锋主编的普通高等教育中医药类规划教材《中医诊断学》[5]。其内涵更广，所表述的病位包括脏和腑，病证包括寒证和热证，更符合临床实际情况[6]。经过整理，体现直中类病机表达的词语比较少，仅有“中脏腑”(见表4)。
2.1.4 失时
时即时令、时辰。《素问·脏气法时论篇》有学者指出：“五脏功能的时间特征才是藏象理论的机要之处”[7],民国医家恽铁樵说“《内经》之五脏，非血肉之五脏，乃四时之五脏。不明此理，则触处荆棘，《黄帝内经》无一语可通”(《群经见智录》)[8]。失时指不法时，没有遵循时令、时辰的自然规律，在中医学指因失时而致病之病机，但行标中反映“失时”的病机缺如。
2.1.5 失宜
失宜指不恰当、不适当、不协调。古代医籍有“将息失宜”“将理失宜”“调摄失宜”“七情失宜”“饮食失宜”“起居失宜”“劳役失宜”“寒温失宜”“开阖失宜”以及“治之失宜”等描述。失宜主要包括饮食不调、情志失常、劳逸过度等。经过整理分析，行标中反映“失宜”的病机不多，仅有积(乳食内积)和郁(忧郁伤神)(见表5)。
2.2 疾病存续病机有正虚失能、邪实阻滞以及升降失常的陷、逆、闭、泄等
疾病发生后往往会存续一段时间，其间因为邪正力量对比变化、治疗干预不同，导致病机变化多端。邪正斗争是贯穿于疾病全过程的根本矛盾，“邪气盛则实，精气夺则虚”,虚实成为辨别邪正盛衰的纲领，反映疾病过程中人体正气和致病邪气的盛衰变化及力量对比，决定疾病存续阶段正虚失能、邪实阻滞的病机变化以及气机的升降出入的异常。
2.2.1 正虚失能
正气是人体正常功能及所产生的各种维护健康的能力，包括抗病能力、康复能力和自身调控能力[9]。正虚失能类病机指以正气虚为主要表现的病机形式，具体指阴、阳、气、血、精、津、液、髓等的虚弱。经过整理，行标中反映虚的词语表达有虚、亏虚、不足、两虚、陷、虚弱、伤、脱、不固、亡、两伤、失养、衰、虚损、不濡、不摄、不统、亏损、两亏、弱、衰败、损及、微等。根据正气虚损的程度不同，虚可以分为不足、亏损、虚弱、衰微、枯竭、亡脱之类；功能减退则出现不固、不统、不濡、不摄等(见表6)。
2.2.2 邪实阻滞
邪气也称病邪，与正气相对而言，泛指各种致病因素，既包括来自体外的致病物质，也可是体内产生的病理产物。邪实阻滞类病机指以邪气亢盛阻碍气血正常运行为主要表现的病机形式。经过整理分析，行标中反映邪实阻滞的病机表达词语有阻、郁、滞、蕴、凝、积、阻滞、结、痹、闭、蕴结、实、凝滞、凝结、郁结、蒙、瘀、雍盛、壅、困、壅滞、束、凝聚、聚、闭、浸淫、结滞、互结、搏结、痹阻等(见表7)。
2.2.3 升降失常
主要指气机失调一类的病机变化，即气机的升、降、出、入异常而发病，包括陷、逆、闭、泄几种形式。
陷：即气机下陷，由降泄太过或升举乏力而致的病理状态，常为气虚的一种变化情况，多由脾肾两脏气虚发展而来。经过整理，行标中体现“陷”的病机变化用词以“陷”主，如气陷、脾虚气陷等(见表8)。
逆：即气机逆乱，主要指气应降而反升或气上升太过的病理状态。气逆的发生多由情志过激、饮食不当、感受外邪、痰浊壅阻等，亦可因脏腑虚损而致气机逆乱。气逆多见于肺、胃、肝等气应下行之脏，也可见于冲任等经气上逆。经过整理，行标中体现“逆”的病机变化词语以亢、浮为主，如肝火亢盛、肝阳暴亢、阳气上浮等(见表9)。
闭：即气机闭塞不通，闭类病机的出现多提示危重状态。其原因多为极度的精神刺激导致心、肝、脑等脏气紊乱、闭塞、神魂失守；或热邪、痰浊、瘀血等侵入或阻塞清窍(心窍、肺窍、脑窍等)导致神明失司，气机不行。闭类病机应注意开窍法的使用，治疗用药可不拘常量，故统一此类病机有助于医家对疾病危重阶段的判读。经过整理，行标中体现“闭”的病机变化用词较少，仅有闭、厥等，如风痰闭窍、热闭心包、疫毒内闭、暑厥等(见表10)。
泄：说文解字释义“从水，世声。本义：泄水”,现代汉语解释为排泄、漏，指液体或气体排出。在疾病存续阶段，泄指气、血、津液、精等运行失于常道，以及因失泄过多出现的危重脱证，故对于此类病机应予以明析。经过整理，行标中体现“泄”的病机变化词语较少，仅有出、脱如络伤出血、气随血脱等(见表11)。
2.3 疾病发展病机有传、兼(夹)、变、化
病机常常随疾病发展而变化，既有量变也有质变。量变是渐变，是同一维度下量的变化，如寒热的多少、某一脏腑病位的深浅、脏腑阴阳之气的含量等变化。质变则是疾病阶段性本质的转变，也是病机实质上的变化，主要包含性质不同病机之间的相互转化以及病变部位或层次的转移。因此疾病发展过程中，标准化疾病发展层次病机可提高诊疗效率。经整理，疾病发展类病机可分为传、兼(夹)、变、化等类型。
2.3.1 传
《说文解字》释义为“遽也。从人專聲。”“遽”指古代报信的快马或驿车，“传”指以驿站转递文件之意。在疾病发展中，“传”是指病变循着一定趋向传移，多指病位的改变。病因作用于人体发病时，一般总是有一定的病变部位，如脏腑、经络、五官九窍、四肢百骸以及气血津液等都可能成为病位。病位与病邪、病性、病势等密切相关，疾病发生发展的过程中，病证传变，病位发生变化。
经过整理分析，行标中反映“传”的病机表达用词有入、泛、传、侵、窜、犯、陷、攻、凌、注、中、流、乘等，表示病位在表里、上下、气血、脏腑、经络等不同部位的变化。如热入营血、火毒传肝、肝火犯肺、邪陷心肝、肝火流筋、水气凌心、邪窜肝经、中经络等(见表12)。
2.3.2 兼(夹)
兼，“并也。并，相从也。”夹，“持也。从大俠二人”(《说文解字》),兼夹多指病邪相兼或虚实夹杂的情况。刘完素在《素问玄机原病式》提出：“六气不必一气为病，气有相兼”。周仲瑛等认为在疾病过程中，多种病理因素常复合、兼夹、转化为患，从而表现为复杂的病理过程，称之为“复合病机”“兼夹病机”[10,11]。经过整理，行标中表示兼夹类病机的词语有夹、挟等，如脾虚夹惊、脾虚夹积、脾虚挟痰、风热挟湿等(见表13)。
2.3.3 变
“变，更也”(《说文解字》)。“变，易也”(《小尔雅》)。《礼记·中庸》言：“初渐谓之变，变时新旧两体俱有；变尽旧体而有新体，谓之化。”天地万物皆在于“变”字，“物极谓之变”(《素问·天元纪大论篇》),“夫物之生从于化，物之极由乎变”(《素问·六微旨大论篇》)。“变”常提示病位、病性、病势等动态改变，故病机中反映变化意义的词语应予以重视，如炽盛、盛、壅、炽、炎、亢、旺等，如肝胆火炽、肺胃热盛、肝阳上亢、肝火旺盛等(见表14)。此外，变类病机常提示多个脏腑受邪，故研究此类病机对临证诊疗有非常之意义。
2.3.4 化
《辞源》“谓一有一无；忽然而改，谓之为化”,“物生谓之化”亦指事物从无到有突然发生，属质变。疾病发展过程中，“化”多指在疾病发展变化过程中产生新的病邪、病性改变等。如痰浊阻肺发展成痰热壅肺，风寒湿痹可转为风热湿痹，寒邪转化为热邪等。经过整理分析，行标中反映“化”的病机表达用词有化、酿、生、成、腐、溃等，如气郁化火、热盛酿脓、血虚生风、成痈、热盛肉腐、蕴毒腐溃等(见表15)。
3 病机分类的意义
病机是中医学体系中具有原创思维的概念，我们主张将病机的地位提到与辨证并列的位置，可更好地彰显中医认知疾病的原创思维模式和指导中医临床实践[12],针对病机的研究意义重大。本研究根据疾病发生、疾病存续、疾病发展三个不同阶段，提出三类12种常见病机是我们构建以病机为核心的中医学临床诊治体系的开端。尽管提取的病机要素数量有限，或因病机内涵的多重性导致有些病机分类困难，如“陷”可以是正虚类病机，如“中气下陷”“气陷”,也可以表达疾病发展变化，邪气亢盛导致病位的改变，如“毒陷心肝”“热毒陷营”等。但《中医病证诊断疗效标准》为行业所公认，其所包含的内容有较好的代表性和共识度。我们期待未来类似工作的拓展和系统化，有利于推动病机理论研究的深化和临床应用，推进中医病机理论和实践应用体系的完善，有助于彰显中医学临床诊疗的原创思维和中医药临床疗效的提高。
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