摘 要：
目的：研究益气化浊利水方联合西药治疗对卧位型心绞痛气虚血瘀证患者临床疗效、心绞痛症状及心功能相关指标的影响。方法：将60例收治的卧位型心绞痛患者随机分为2组，对照组30例接受减慢心率、扩冠等常规西药治疗，观察组30例接受益气化浊利水方联合西药治疗。治疗4周后比较2组临床疗效、心绞痛症状及心舒缩功能相关指标，并记录其不良反应。结果：治疗后，中医证候总有效率观察组为83.33%,对照组为66.67%,观察组改善明显优于对照组(P<0.05);2组患者治疗后心绞痛持续时间、频率及硝酸甘油使用量均较治疗前减少(P<0.05),且组间比较观察组患者效果更佳(P<0.05);2组患者治疗后每搏输出量(SV)和左室射血分数(LVEF)均较前升高，左室舒张末期内径(LVDd)和心率(HR)均较前降低，且组间比较观察组患者心功能相关指标改善更为明显(P<0.05)。2组未见明显不良反应。结论：益气化浊利水方联合西药治疗卧位型心绞痛气虚血瘀证疗效确切，能有效缓解心绞痛相关症状，改善患者的心功能。
关键词:卧位型心绞痛;胸痹;心痛病;益气化浊利水方;气虚血瘀型;心功能;
卧位型心绞痛作为心绞痛的一种特殊类型，与体位变化密切相关，心绞痛在平卧位时发作，坐起或站立时症状有所缓解。病人常常在夜间睡眠时发作心绞痛，伴随心动过速、血压升高等表现，不仅影响患者的睡眠质量，还对患者的心功能有不利影响。目前该病的发病机制尚未明确，可能与平卧位时回心血量加重心肌耗氧、心功能舒张障碍等有关[1]。临床上常规采用β受体阻滞剂、钙拮抗剂及硝酸酯类药物治疗，但效果仍未能令人满意。益气化浊利水方为名老中医董燕平教授的经验方，治疗气虚血瘀型胸痹心痛病有着良好的临床疗效[2,3]。本研究对2019年10月至2021年10月收治的30例卧位型心绞痛辨证为气虚血瘀证患者，予益气化浊利水方联合西药治疗，并与30例常规西药治疗对照观察分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2019年10月至2021年10月于河北中医学院第一附属医院诊断为卧位型心绞痛气虚血瘀证60例患者，按照随机数字表法(利用SPSS26.0生成的随机数字将患者分为奇数组和偶数组)随机分为2组：对照组30例，男18例，女12例；年龄45～78(58.13±5.14)岁；病程4～9(6.72±2.42)年；合并糖尿病7例，原发性高血压12例，高脂血症13例。观察组30例，男16例，女14例；年龄43～75(56.74±6.43)岁；病程5～8(7.23±3.54)年；合并糖尿病8例，原发性高血压13例，高脂血症11例。2组在性别、年龄、病程及合并疾病方面，基线均衡可比(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 诊断标准
(1)西医诊断：经冠脉造影或CTA检查确诊冠脉主干或其分支狭窄>50%,心绞痛发作与体位有关，夜间入睡或午休平躺后数十分钟至几小时发生心绞痛，伴有心率逐渐加快、血压逐渐升高。(2)中医证候诊断：参照《中药新药临床研究指导原则》[4]中气虚血瘀证标准：胸部疼痛或憋闷，平卧时加重，心悸气短，疲倦乏力，面色秽黯。舌淡黯，脉细弱或沉涩。
1.3 纳入标准
符合上述中西医诊断；年龄40～78岁之间；患者认真独立阅读知情同意书并签字。
1.4 排除标准
经相关检查确定为急性心肌梗死、非心源性胸痛、恶性心律失常者；有严重感染、恶性肿瘤、免疫功能障碍者；严重脏器功能不全者；对本研究药物成分过敏者。
1.5 剔除及脱落标准
治疗期间出现不良事件影响研究者；未按既定治疗方案服用药物及检查者；因个人原因自愿退出研究或失联、失访者。
1.6 治疗方法
1.6.1 对照组：
予常规西药治疗，酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司生产，国药准字为H32025391)25 mg, 每日1次口服；硝苯地平控释片(拜耳医药保健有限公司生产，国药准字为J201X0031)30 mg, 每日1次口服；单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司生产，国有准字为H10940039)20 mg, 每日2次口服；硝酸甘油片(河北医科大学制药厂生产，国药准字为H13022503) 0.5 mg, 心绞痛急性发作的时候舌下含服。
1.6.2 观察组：
在上述治疗基础上联合益气化浊利水方治疗，组方：炙黄芪30 g, 党参20 g, 丹参、川芎各15 g, 桂枝6 g, 瓜蒌15 g, 薤白10 g, 茯苓15 g, 桑白皮10 g, 葶苈子20 g, 苦杏仁10 g。水煎取汁200 mL,日1剂，早、晚2次温服。
1.6.3 疗程：
2组均治疗4周(28 d)。
1.7 观察指标
1.7.1 各项观察指标：
根据症状从无、轻、中、重度分别计0、2、4、6分，治疗前后各进行1次中医证候评分及疗效评定。记录治疗前后心绞痛发作持续时间、频率及硝酸甘油使用情况。由本院功能科专业人员对受试患者治疗前后各进行1次心脏彩超检查，记录心收缩及舒张功能相关指标每搏输出量(SV)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVDd)及心率(HR)值。
1.7.2 疗效标准：
中医证候疗效参照《中药新药临床研究指导原则》[4]标准。中医证候积分减少≥70%,心绞痛症状明显改善定义为显效；中医证候积分减少≥30%,心绞痛症状有所好转定义为有效；中医证候积分减少不足30%,心绞痛症状未改变定义为无效。
1.8 统计学处理
应用SPSS26.0软件处理数据。计量数据以(均数±标准差)表示，如果服从正态分布且方差齐采用t检验，如果分布偏态则采用秩和检验。计数资料以频数或率表示，采用χ2检验。采用双侧检验(α=0.05),P<0.05,定义为差异有显著性。
2 结果
2.1 2组患者中医证候疗效情况比较
治疗后2组患者的中医证候积分均降低(P<0.05),且观察组患者低于对照组患者(P<0.05);治疗后观察组患者的中医证候总有效率高于对照组，组间比较差异有显著性(P<0.05)。详见表1、表2。
2.2 2组患者心绞痛症状情况比较
治疗后2组患者的心绞痛持续时间、次数及硝酸甘油用量均减少(P<0.05),观察组患者改善状况优于对照组(P<0.05),差异有显著性。详见表3。
2.3 2组患者心功能指标变化
治疗后2组患者左室收缩功能指标SV、LVEF均较本组患者治疗前提高(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05)。治疗后2组左室舒张功能指标LVDd、HR均较本组治疗前降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表4。
3 讨论
卧位心绞痛以卧位时诱发心绞痛为突出特征，患者常常在夜间睡眠或午休时，因回心血量增加，加重心肌耗氧，出现心动过速、血压升高等表现，不仅严重影响其睡眠质量，长此以往，心室舒缩功能也将严重受累。卧位心绞痛患者一般冠脉病变程度较重，心脏自身舒张功能受限，临床上主要采用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯制剂甚或利尿剂等治疗，但上述药物的诸多副作用很大程度上限制了其临床治疗效果。近年来，中医中药在卧位性心绞痛的辅助治疗中逐渐凸显其独特优势[5,6,7]。
卧位性心绞痛根据其临床表现属中医学“胸痹”“心痛”范畴，总属本虚标实之证。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴静阳燥。”喜卧为静即为阴，喜动为燥即为阳，卧位性心绞痛当总属阴证。《素问·脉解篇》中提到：“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也；水者阴气也，阴气在中，故胸痛少气也。”表明属阴之水饮上犯胸中可引起胸痛气短。清代医家林佩琴在《类证治裁·胸痹》中言：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”提出“阴乘阳位”的概念，即胸阳亏虚失运，阴邪上乘犯痹阻心脉。现代医家毛德西教授[8]亦提出，相较于痰浊，水饮质地清稀、易于流动，更符合下焦阴邪乘犯上焦胸阳的致病特点。卧位型心绞痛患者心气不足为本，心气无力鼓动充盈之血脉，血行郁滞，“血不利则为水”,水饮之邪内生，最终导致气虚血瘀饮停于心胸，发为胸痹心痛。
益气化浊利水方全方以益气活血、化浊利水为主要功效。方中黄芪用量大且炙用，可增强其益气活血利水之功效[9,10],为君药。黄芪，甘、微温，主入脾肺经，《本草求真》称其为“补气诸药之最”。黄芪一方面通过补肺气，助心行血，达益气活血除胸痹之效；另一方面通过益脾气，助中焦津液运化，利上焦水道通调，达补气化饮利水之效。名老中医李可亦喜使用大剂量黄芪治疑难重症。现代药理研究[11]发现黄芪有类似正性肌力作用，与其增加心肌环磷酸腺苷(cAMP)含量、抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶活性等有关；研究[12]发现在离体豚鼠心肌收缩后时段，黄芪注射液仍可单独增加冠状动脉血流量，并非是黄芪正性肌力的间接作用，可能与拮抗诱导缩血管物质(氯化钾、组胺等)有关；黄芪多糖[13]可明显改善大鼠心电图S-T段缺血，经证实发现与其调节相关氧化酶[乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、过氧化氢酶(CAT)、超氧化物歧化酶(SOD)]活性及降低缩血管物质(MDA)含量等有关。丹参、川芎调和气血、活血化瘀的同时兼行气止痛，共为臣药。研究[14]证实丹参酮ⅡA是丹参的主要有效活性成分，具有保护心肌、扩张冠脉、抗血栓形成、抗动脉粥样硬化及抑制心室重构等多种作用；川芎亦被证实具有抑制血管平滑肌细胞异常增殖、保护血管内皮、干预心肌细胞凋亡等多种心血管保护作用[15,16]。党参，甘、平，可协助黄芪补气养血，为佐药。中医认为津血同源，痰瘀相关。血瘀日久多致痰浊内生，瓜蒌配薤白，一温一寒，平和药性，上温胸阳，中散痰气，为佐药。相关研究[17,18]发现瓜蒌、薤白药对可改善脂质代谢、抑制血小板聚集、抗心肌缺血、防治高血压等，在心血管系统疾病的治疗中占有重要地位。桂枝为佐药，辛、微温，可温助心、脾、肾之阳气，正所谓“病痰饮者当以温药和之”;桑白皮、葶苈子、茯苓上泻肺气，中运脾气，畅气利水，共为佐药。研究[19]发现桑白皮水煎液(尤其是乙醇和脂肪油)对大鼠尿量的增加作用较为显著，且对血尿肌酐无明显不良影响；研究[20]发现桑白皮提取物乙酸乙酯舒血管作用不依赖血管内皮功能，与调节钠、钙通道，降低细胞内钙释放有关。研究[21,22]发现葶苈子对心衰大鼠的心功能指标有明显改善作用，降低血清B型脑利钠肽(BNP)水平，可能与增强线粒体融合蛋白2(Mfn-2)蛋白基因表达有关；苦杏仁苦降肺气，“提壶揭盖”,协助肺气通调水道，为使药。
本研究表明，观察组较对照组能明显提高中医证候疗效，部分中药通过其抗心肌缺血、扩张冠脉等作用有效缓解心绞痛症状，且通过利尿、保护心肌等作用优化心脏收缩及舒张功能相关指标(P<0.05)。本研究仍有观察时间短、样本量较少、未应用可靠的安慰剂以及未进行长期随访等缺点，还有待进一步探索与验证。
综上所述，卧位性心绞痛应用益气化浊利水方联合西医常规治疗较单纯西医治疗能明显减轻心绞痛及中医证候症状，还可有效改善心脏收缩和舒张功能相关指标。
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