摘 要：耳穴疗法是通过贴敷，针刺，压籽等方式刺激耳部的特定部位从而起到调理全身经络脏腑，活血化瘀的作用。耳穴疗法具有操作简单，费用较低等优点，经常被应用于多种骨科疾病，本文以膝骨关节炎的中医病机与发病特点为切入点，通过阅读近年来大量的文献发现现阶段许多学者应用耳穴疗法治疗膝骨关节炎均有不错的疗效。笔者总结出耳穴联合中医外治法、内服中药、运动疗法等常规中医骨伤科疗法可以缓解膝骨关节炎患者疼痛、关节僵硬等临床症状。但应用单一的耳穴疗法治疗膝骨关节炎并没有实验证明，并且在阅读文献的过程中发现耳穴的治疗没有统一的规范。文章最后还对耳穴疗法治疗膝骨关节炎的机制进行讨论并对今后耳穴治疗膝骨关节炎所需要研究的方向提出意见。
关键词:职;膝骨性关节炎;综述;
Research progress of auricular point therapy for knee osteoarthritis
JIANG Zhaodong
YANG Yongju ZHANG Yu GUAN Xuefeng
Liaoning University of Traditional Chinese Medicine Afiliated Hospital of Liaoning University of
Traditional Chinese Medicine
Abstract：Ear acupoints therapy stimulates specific parts of the ear through application, acupuncture and seed pressing, so as to regulate the meridians and viscera of the whole body, promote blood circulation and remove blood stasis. Ear point therapy has the advantages of simple operation and low cost. It is often used in a variety of orthopedic diseases. This paper takes the TCM pathogenesis and pathogenesis characteristics of knee osteoarthritis as the starting point. Through reading a large number of literature in recent years, it is found that many scholars use ear point therapy to treat knee osteoarthritis at this stage. The author summarizes that ear points combined with traditional Chinese medicine external treatment, oral traditional Chinese medicine, exercise therapy and other conventional traditional Chinese medicine orthopedics and traumatology can alleviate the clinical symptoms of knee osteoarthritis patients, such as pain, joint stiffness and so on. However, the application of a single ear point therapy in the treatment of knee osteoarthritis has not been proved by experiments, and it is found that there is no unified standard in the treatment of ear points in the process of reading the literature. Finally, the mechanism of ear point therapy in the treatment of knee osteoarthritis is discussed, and the research direction of ear point therapy in the treatment of knee osteoarthritis in the future is put forward.
Keyword：
Knee osteoarthritis; Ear acupoints; Review;
随着我国老年人口逐渐增多，多种骨伤科退行性病变的治疗成为难题，其中膝骨关节炎的治疗成为了近年来一个热议的话题，膝骨关节炎是以关节软骨，滑膜，滑囊病变为主的退行性疾病[1]，在中老年人中退行性膝骨关节炎是最常见的疾病。Felson等人[2]在文章中指出，大约3成中老年人的膝骨关节炎有影像学改变，但Andrianakos等人[3]在流行病学研究中发现，仅仅很少部分的中年人膝关节，腕关节，髋关节的骨关节炎具有临床意义，西医方面对其治疗仅停留在对症治疗方面，而中医治疗注重整体观念，能够通过调理全身的脏腑经络从而治疗疾病，所以膝骨关节炎的治疗有了新的方向。
1.耳穴疗法与膝骨关节炎的关系
耳穴疗法是指通过对耳朵针刺，贴敷等手段治疗全身的疾病。耳穴是脏腑经络病变在人体表面的反应，可表示四肢百骸[4]。在2020年爆发的新冠肺炎疫情的过程中关雪峰教授率领辽宁中医赴襄团队应用耳穴贴压治疗新冠肺炎，促进肺部炎症吸收，为中医正名。在当地患者中实力“圈粉”。耳穴疗法经济实惠，携带方便，能够长时间使用，基本上无副作用。中医认为膝骨关节炎属于“痹证”范畴，病机是气血痹阻不通，不通则痛。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹”，历史上很多的有名的医者也认可此说法。故膝骨关节炎的中医治疗当以除外邪，调理脏腑为主。筋骨同病是膝骨关节炎疾病特点，筋骨在中医“藏象学说”中分别由肝肾所主。故调理肝肾是膝骨关节炎诊疗的基础，耳穴疗法也应从肝肾入手辨证论治，一般取“肝、肾、内分泌、神门、交感、皮质下”等穴[5]。
2. 耳穴联合疗法治疗膝骨关节炎
耳穴在临床中治疗膝骨关节炎常常与其他疗法联合使用，耳穴联合疗法的分类大概分为两大类：耳穴联合中医外治法、耳穴配合内服中药疗法。现代运动疗法是现在最提倡的一种治疗方式，应用耳穴与其联合应用治疗膝骨关节炎被证明也有不错的效果。
2.1耳穴配合中医外治疗法
2.1.1耳穴配合毫针刺法
近年来，耳穴常常作为一种有别于传统意义上的中医的康复疗法配合着传统刺法治疗骨科疾病。有实验表明耳穴结合针刺治疗可以改善膝关节疼痛。黄利刚等[6]设立随机对照的临床观察实验，实验中两组患者均使用非甾体镇痛药。此外，对实验组进行耳穴压豆，在此基础上结合局部穴位刺法。连续治疗记录观察指标。另一组不做处理，实验表明应有耳穴和针刺的组在视觉疼痛，HSS方面均优于另一组。翁仙明等人[7]通过选取调理肝肾的耳穴，进行耳穴贴压，每天早中晚三次，按压时间因人而异，以局部出现酸痛感为度，并在患侧的踝关节进行腕踝针治疗，三个月后WOMAC评分降低，KSS指数降低，证明耳穴结合传统刺法治疗KOA不仅仅能够缓解膝关节疼痛还能够改善膝关节的运动功能，提高生活水平。李莉红等[8]根据经验，选取一些对膝骨关节炎治疗有效的耳穴并消毒，医生固定耳廓，托起施术部位，三指持针法入针，使其得气，根据患者自身情况行针，左右交替，实验结论证明实验组的总有效率优于其他组，LyshoIm功能评分实验组也明显好于别的组。耳穴联合针刺能够通过降低C反应蛋白、血沉从而减少炎性反应改善临床症状。王军等[9]将耳穴联合针刺与单纯服用西药的两组临床观察组进行对比，应用耳穴在膝关节灵活度，CRP、ESR等指标有不同水平的上升。
2.1.2耳穴电针
电针是以电刺激来加强针刺作用，从而缓解肌肉痉挛、改善血液循环，解除疼痛[10]。其治疗膝骨关节炎的机制与耳针基本相同，故二者联合应用能够更好的治疗疾病。成钢等[11]用TDP神灯照射作为对照组进行与耳穴电针治疗疗效的随机对照实验，观察膝骨关节炎临床症状和疼痛水平评分，并比较３组疗效。治疗后１周，3组患者的症状体征皆有所好转，而耳穴电针组的效果更加突出。在患者对疼痛的感觉方面，耳穴电针组也优于其他两组；耳穴电针组也通过其治愈率、总疗效证明耳穴联合电针对治疗膝骨关节炎，比单纯应用电针效果好。
2.1.3耳穴配合温针灸
温针灸是一种刺法和灸法同时应用的中医治疗方式。又称针柄灸。针刺后，将艾叶类制品搓成小球然后在针把上燃烧，通过毫针的导热性将热量传入人体，其作用为温经通脉，活血化瘀。耳穴配合温针灸在膝关节疼痛，及降低各项指标方面有效。张娜等[12]通过临床对照实验，对患者患侧膝关节进行局部取穴进行温针灸，并且对膝、交感、神门，搭配肝、肾 、肾上腺等穴进行耳穴压豆，对照组进行常规治疗。两周后对两者进行比较后发现患者经耳穴配合温针灸治疗后的膝关节指标、c反应蛋白均好于对照组。徐琛等[13]也通过实验得出相同的结论，还对耳穴配合温针灸治疗的满意度和复发率进行对比，实验表明，耳穴治疗配合温针灸的满意度较高，复发率较低，并有效地减轻膝关节的僵硬与压痛程度。
2.1.4 耳穴配合灸法
灸法包括直接灸：瘢痕灸、无瘢痕灸；间接灸：隔姜、隔盐、隔附子饼灸；艾条灸：悬起灸：温和灸、雀啄灸、回旋灸等。对于膝骨关节炎来说，隔附子饼灸具有缓解骨节酸痛，身体肿痛等作用，但其因为附子的毒性不宜长期使用，故与耳穴疗法结合应用，一定水平上改善了安全性与疗效。马媛媛等[14]通过对照实验发现，治疗组患者膝关节完全不疼痛的时间、膝关节灵活运动改善时间，疼痛指数，晨起僵硬时间，炎性因子指标等方面优于常规治疗组。灸法配合耳穴埋豆，可发挥刺激经络的作用，减轻胃肠道刺激、控制炎症的作用。耳针配合灸法使得产生不良反应的几率也减小。孙士杰等[15]对其实验的治疗组 49 例患者进行采用耳穴毫针刺法，膝关节采用隔物灸与温灸器灸并用。观察两组疗效和不良反应，并进行评价，实验表明耳穴联合灸法组有效率高于其他组有效率。实验组未出现不良反应，均为Ⅰ级安全性评价; 对照组有不同程度的不良事件出现，共有Ⅱ级、Ⅲ级安全性评价7例。综上，耳穴配合灸法对膝骨关节炎有显著作用，且优于单独只用灸法。
2.1.5耳穴配合贴敷中药洗剂
中药洗剂作为治疗膝骨关节炎的常规中医外治法具有活血消肿止痛、促进代谢、改善关节肌肉功能等功效[16]，联合耳穴共同治疗常有奇效。胡侃等人[17]将126例KOA患者随机分为3组，分别只用耳穴治疗，只用具有补肝肾活血功效的中药治疗和两者结合使用。最后结果表明，其实验中的联合组的总有效率为95.2%，高于对照组1的52.3%和对照组2的80.9%，由此可见耳穴配合外用中药的疗效显著，但其实验也证明了耳穴单独使用治疗的有效率较耳穴与其他外治法联合应用的有效率低，也从侧面反映了耳穴疗法需要联合其他疗法才可以更大程度上的提高治疗效果。耳穴疗法联合中药外用能够缓解关节疼痛、僵硬和提高患者日常生活能力。杨海梅等人[18]在发表的文章中指出伤科黄水（当地医院院内制剂，作用清热燥湿，活血化瘀）联合耳穴压豆治疗湿热蕴结型膝骨关节炎通过WOMAC评分对关节的各个方面进行对比，结果表明治疗组在用耳穴联合中药伤科黄水治疗之后关节的疼痛评分由12.89下降到4.04，僵硬程度从4.82下降到1.24，并且患者的日常生活能力也有所改善。中药热奄包治疗也属于中药洗剂的一部分。中药热奄包治疗是将中药研磨成药粉碎粒装入布袋里，加热并用布包裹，在病变部位快速来回印熨或滚动，运用中药热奄包的热量覆盖整个膝关节。余红英等[19]认为可以通过耳穴贴压可明显提高患者疼痛阈值，改善神经活动功能；中药热奄包能促使局部循环，降低关节内压力，改善关节功能，二者联合应用治疗效果较好。因此在其实验中用中药热奄包联合耳穴疗法治疗40例膝骨关节炎的患者，实验结果显示中药治疗组总有效率为90.0%，明显高于应用西药治疗的70.0%。
2.2耳穴贴敷配合内服中药
脏腑精气不足是膝骨关节炎的重要的病因之一，故对于膝骨关节炎的治疗，要做到内外兼治，外治缓解临床症状，在内要调理脏腑气血精液以求治病求本。黄伟军等人[20]通过用十全大补汤联合耳穴疗法对照诊疗膝骨关节炎患者，对其WOMAC量表、少量活动后的视觉疼痛量表及KSS评分比较，发现其结果差别不大，但治疗组的评分值较对照组优异。表明耳穴配合口服中药汤剂有助于缓解临床疾病体征改善关节运动且此方法适合全面推广使用。沈佳怡等人[21]则证明了耳穴配合补肾活血汤治疗膝骨关节炎在对其功能改善方面也明显优于对照组。此外耳穴联合中药治疗能够使膝骨关节炎患者的中医证候水平提高，以起到治本的作用。李俐慧[22]在论文中用耳穴联合独活寄生颗粒治疗骨性关节炎其中药组患者治2周后中医证候总有效率23.33％；对照组患者治疗后2周中医证候总有效率3.33％；1个月后结合组的治疗有效率高达7成；对照组患者治疗后1个月中医证候总有效率为40%。故耳穴配合中药内服能够改善膝骨关节炎患者的临床症状，提高患侧膝关节的运动度，减轻疼痛并改善中医症候。
2.3耳穴配合运动疗法
运动疗法可加快关节液的生成、减少摩擦、改善局部血液循环、促进软骨生成和炎症的吸收[23]。运动疗法是一个有效的治疗方法，在国外已经广泛运用于临床[24]，耳穴配合运动疗法治疗膝骨关节炎是中西医结合的方法。运动可以调节身体体能从而增强下肢肌力，配合耳穴治疗可以在减轻疼痛的同时加大运动幅度，增加运动下肢的活动度，从而使膝关节供血充沛。王秀荣等人[25]让膝骨关节炎患者随机分为对照组和治疗组，对照组嘱患者活动病侧膝关节，进行股四头肌肌力训练和肢体抬高训练，肢体抬高一定角度，坚持运动姿势反复重复，两组动作交替进行。治疗组在对照组的基础上加入耳穴治疗，用王不留行籽在耳轮上相关穴位进行埋籽，找出有阳性反应的点进行点按使患者有酸胀感为度，实验结果显示对照组的总有效率为63.33%，治疗组则为83.33%；并且耳穴组的视觉疼痛评分也优于对照组。由此得出结论耳穴配合运动疗法优于单纯运动疗法治疗膝骨关节炎，并能缓解膝关节的疼痛。从而证明了耳穴的治疗是有效的。
讨论：耳穴疗法是中国传统医学的代表。《灵枢邪气藏腑病形篇》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面走空窍，其精阳之气，上走于目而为睛，其别气走于耳而为听”，十二经络，其阳经直接入耳，阴经虽不直接入耳，但经过十二经别的汇入，也与耳有关[26]因此笔者认为耳穴疗法产生的作用机制可能与耳穴可以联系人体经络有关。在1888年张振望引述《疡医大全》发表过耳背分属五脏的示意图[27]。西方学者在20 世纪 50 年代发表的形如胚胎倒影的耳穴图[28]，随着时代的进展耳穴也经常用于临床治疗，常用于失眠，头晕等内科疾病，在骨伤科的应用还仅限于改善疼痛、关节僵硬等临床症状，耳穴对脏腑经络的调节作用常常被人们所忽视，耳穴的治疗常常要配合其他的治疗方法使用才能提现中医治疗的优势。膝骨关节炎在中医中认为属于痹症，与五脏中的肝肾关系密切，所以通过耳穴调节膝骨关节炎患者的肝与肾是一种新的思路。通过阅读大量的文献，可以看出经过耳穴治疗后的膝骨关节炎患者的ＫＯＡ临床症状体征评分和 Lequesne指数疼痛症状，满意度，复发率和炎性因子指标等均显示有效，但却很少有实验论证耳穴的作用机制，这无疑使得耳穴的治疗缺少了一些科学依据，此外耳穴的实验大多在对比耳穴联合其他方法是否有效，也没有对比耳穴联合哪种疗法有效率更高。随着国内外对耳穴的认可，耳穴的定位没有一个准确的共识，耳穴治疗现在成为了经验医学。经过许多学者对膝骨关节炎的发生机制进行研究总结发现其机制可能分为软骨细胞增殖、软骨细胞凋亡两类，在这两类之中又可分为七大信号通路，分别为与软骨细胞增殖有关的Notch信号通路、Wnt信号通路；与调亡有关的基质细胞衍生因子1/趋化因子受体4信号通路、TLR4/NF-κB信号通路、MAPKs 信号通路；双向调节的Hippo-YAP信号通路、ERK1/2信号通路。其中被认为最有可能与耳穴治疗膝骨关节炎机制有关的通路是TLR4/NF-κB信号通路。TLR4/NF-κB信号通路中NF-κB是位于Toll样受体下游信号通路中的一种重要信号转导分子[29]。NF -κB 对膝骨关节炎的各个阶段都有着影响。膝骨关节炎疼痛可能与毛细血管新生有关，NF -κB信号通路改变细胞黏附分子,并且与患处淤血状态相关[30]。耳穴疗法具有疏通经络，活血化瘀的作用，所以大胆猜想耳穴是否是通过疏通经脉改善瘀血状态从而影响NF-κB信号通路的表达对膝骨关节炎有治疗的作用。但目前尚未有可靠的随机对照实验有对此方向进行论证，故此想法仅停留在理论阶段。以目前对耳穴的研究来说，耳穴对膝骨关节炎的作用机制还可能与其神经体液学说有关。耳迷走神经刺激可以降低血清促炎细胞因子水平，如 TNF-α、白介素-1β,白介素-6,以及促炎的转录因子[31]。另一方面，IL－1β是膝骨关节炎发生的重要因素可以单独参与炎症反应，也可与其他的炎性因子共同作用与软骨。IL－1β与前后与IL－ 1R1、 MyD88 结合继而影响 TRAF6 蛋白。TRAF6 蛋白诱导TAK1、TAB1和TAB2。TAK1 影响 IκB 激酶（IKK）复合物的磷酸化，从而激活转录因子 NF－κB，TNF－α在膝骨关节炎的软骨基质降解及骨破坏过程中发挥着重要的作用，有研究表明在膝骨关节炎中随着IL－1β指标的升高，TNF－α也在升高[32]。所以膝骨关节炎的病情严重程度与炎性因子白介素，肿瘤破坏因子等有着密切的关系，耳穴的治疗可以减少炎性因子的分泌，从而对膝骨关节炎有着治疗的作用。随着科学的不断进步，要让耳穴治疗在膝骨关节炎治疗方面形成一个新的体系，为骨科治疗开辟新的路径。
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