张 晨
开远市人民医院手术室，云南开远 661600
[摘要] 目的 总结宫、腹腔镜联合治疗输卵管近端阻塞性不孕症的手法配合方法。方法 对74例（共113条输卵管阻塞）输卵管近端阻塞性不孕患者行宫、腹腔镜联合手术治疗，辅之以优质术前准备、体位调整、腹腔镜手术配合、宫腔镜手术配合及术后处理，随访6个月~1年观察治疗效果。结果 74例患者中成功疏通91条输卵管，占80.53%；随访发现输卵管疏通成功的71例患者中有25例成功宫内妊娠，占35.21%；术后4例腹痛、2例阴道出血，无1例发生水中毒、空气栓塞及皮下气肿。结论 宫、腹腔镜联合治疗输卵管近端阻塞性不孕疗效显著，术中辅之以优质的手术配合可缩短手术时间，提高手术成功率。
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关键词 ] 输卵管近端阻塞；不孕症；宫腔镜；腹腔镜；手术配合
[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（a）-0109-02
输卵管具有将受精卵运送至宫腔内，并为卵子受精及早期胚胎发育提供养分等功能。输卵管因感染发炎或手术粘连而阻塞后，受精卵无法顺利着床而不孕。据WHO统计，亚洲国家因输卵管近端阻塞所致的不孕约占不孕总数的22%~45%[1]。宫、腹腔镜联合手术治疗是输卵管阻塞性不孕的有效治疗方法。然而，由于宫、腹腔镜手术操作复杂，对精密仪器、设备的依赖性较强，要求术者具有精湛的手术技术，同时还要求辅助者的高效配合。本院对74例输卵管近端阻塞性不孕患者实施宫、腹腔镜联合治疗，术中辅之以优质手术配合，疗效显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年1月—2013年1月在我院治疗的输卵管近端阻塞性不孕患者74例（共113条输卵管阻塞），均符合第7版《妇产科学》中相关诊断标准及宫、腹腔镜手术指征[2]，均经子宫输卵管造影或宫腔镜检查确诊。患者年龄24~41岁，平均（28.6±2.5）岁；不孕时间1~9年，平均（4.1±1.8）年；单侧输卵管阻塞35例，双侧输卵管阻塞39例；原发性不孕者26例，继发性不孕者48例。
1.2 手术配合方法
74例均于月经干净后3~7d行宫、腹腔镜联合手术。
①体位调整：气管插管全麻后，巡回护士为患者取膀胱截石位，先弯曲患者膝关节，后弯曲髋关节，避免下肢过度外展以免造成血管压迫或神经麻痹，在腹腔镜器械置入后改为头低脚高位。
②仪器准备：仔细检查光源系统、摄像与电视系统、气腹系统、CO2气体及中心吸引系统是否处于备用状态；准确连接各系统之间的连接线；设定合理的手术参数，一般情况下CO2气体流量设定在7L/min、气腹压力12mmHg、膨宫压力100~140mmHg、高频电刀功率70W[3]。各项仪器、设备均需在调整无误后行使用。
③腹腔镜手术配合：先进行腹腔镜探查术，术者在患者的右侧，辅助者在左侧，器械护士协助术者常规消毒腹部及会阴、并铺设无菌巾，将手术刀及气腹针先后递送给术者；协助术者取脐缘下约1 cm处做横向切口置镜穿刺并建立气腹，置入10mm trocar，放置腹腔镜目镜，为避免镜头模糊在摄像镜头进入腹腔前用专用镜头油或灭菌温水进行预热（也可使用0.5%碘伏擦拭镜头），之后在直视下于镜下左右麦氏点位置处做2个直径0.5 cm的操作孔，分别置入5mm trocar、腹腔镜操作器械。使用腹腔镜仔细探查输卵管、盆腔、卵巢及周围粘连情况，并采取相应措施处理。本组59例腹腔镜探查时发现盆腔粘连，34例行粘连分离术，25例行输卵管伞端造口术；13例输卵管系膜有小囊肿，均行输卵管系膜囊肿切除术。根据手术需要准确递送分离钳、 剪刀及双极电凝钳等，并及时清理双极电凝钳的刀头，保持其干净无焦痂，确保其发挥正常的电凝功能。
④宫腔镜手术配合：腹腔镜结束后协助巡回护士连接好宫腔镜与宫腔输液器，并排空留置在内的空气备用。协助术者寻找输卵管开口，经宫颈插入宫腔镜对宫内情况进行探查，并在腹腔镜监视下经导管注入3~5 mL亚甲蓝液，若伞端有亚甲蓝液流出则说明输卵管已疏通，并从导管注入2%透明质酸钠5 mL，必要时注入5~10 mL替硝唑注射液缓解输卵管粘连[4]。本组31例（40条阻塞输卵管）经注液疏通仍无法消除输卵管近端阻塞，均在宫腔镜下行输卵管近端插管，用5F导管缓慢插入输卵管开口处，再于5F导管内插入3F导管，最后插入铂金导丝缓慢轻轻反复抽拉，直至铂金导丝有突破感后取出，接着于3F导管内注入亚甲蓝稀释液，最后均在腹腔镜监视下观察到输卵管远端发现溢出亚甲蓝液体，术毕， 协助术者缝合切口，术后肛门恢复排气。
⑤术后处理：术毕仔细卸下各种器械和物品，检查设备与配件的完整性。将宫、腹腔镜的目镜与其它配件或器械分开放置，并严格按照内窥镜清洗规范清洗、打包、灭菌备用。因手术过程需向患者体内灌注CO2气体，易引起患者心率及血压变化，严重的会造成空气栓塞等严重并发症，因此的手术过程当中，应密切观察患者垂生命体征变化，尤其是注意心率变化，准确记录膨宫液出入量，当吸收量达到500 mL时告知手术医师，达到1000 mL时再次告知。及时更换液体，注意避免空气进入宫腔血管；当发现患者有水中毒或低钠血症迹象时及时通知手术医师，随时与手术医师、麻醉医师联系沟通。根据手术进程适当调整灯光、体位，确保手术的顺利进行。
2结果
74例患者均顺利完成宫、腹腔镜手术，无1例中转开腹手术，手术时间45~125min，平均（78.5±13.6）min；术中出血量15~100 mL，平均（43.4±10.2） mL；术后检查74例患者共113条输卵管阻塞，其中91条输卵管成功疏通，占80.53%，3例患者双侧输卵管均未疏通。术后4例腹痛、2例阴道出血，经处理后好转，无1例发生水中毒、空气栓塞及皮下气肿；术后24~48h均可下床活动，住院时间3~10d，平均（5.4±1.3）d。术后随访6个月~1年发现，输卵管疏通成功的71例患者中有25例成功宫内妊娠，占35.21%。
3讨论
输卵管阻塞是我国女性不孕的主要原因。据统计，我国女性不孕症发病率为2%~4%，其中输卵管阻塞占不孕原因的20%~40%[5]。输卵管近端由于管腔直径较小，仅约1mm，容易因子宫内膜碎片堆积或炎症反应产生阻塞或形成粘连，以往开腹手术创伤较大，且术后再次粘连发生率高，疗效欠佳[6]。本研究对74例患者均采用宫、腹腔镜联合治疗，其优点在于两者协同可对输卵管、宫腔及盆腔情况进行全面评估，并随时根据术中探查情况灵活调整相应治疗，两者能够优劣互补，对输卵管近端阻塞的成功疏通有明显帮助。蔡庆娟等[7]研究报道，宫、腹腔镜对输卵管阻塞的诊断与输卵管造影的诊断符合率为96.55%，且宫、腹腔镜手术治疗输卵管阻塞的疏通成功率可达92%~98%。本组中术后输卵管疏通成功率为80.53%，与文献报道相比略低，与手术者操作熟练度及患者个体差异性有关，在县市级医院中已处于领先地位，证实宫、腹腔镜治疗输卵管近端阻塞性不孕疗效显著。
宫、腹腔镜手术属于器械依赖性手术，器械的好坏、术者的操作、手术的配合等均对最终治疗效果产生重大影响。因此，对于术者及手术室护士而言，必须具备扎实的理论基础，充分熟悉手术过程，掌握相关仪器设备的性能及用途，才能够更好地在手术中开展各项配合工作。本研究中得出的手术配合体会如下。
首先，做好充分的术前准备。术前对相应器械进行性能调试，发现故障及时通知设备科处理，确保术中的正常使用。准备好各项手术用品，避免遗漏，并做到一定量的器械备份。摆放要整齐、有序，在医生使用到时能够立即方便地递到其手中。
其次，注意患者安全。在根据手术进展调整患者体位的同时，还应该注意保持患者安全、舒适、无副损伤；如体位固定要牢固，在肩托、腿架上放置棉垫或者啫喱垫防压伤、避免皮肤暴露处与金属接触等；密切观察患者反应，适当调整充气速率，及时更换膨宫液，膨宫前排尽宫腔镜输注器内气泡防止空气进入宫腔，同时注意保持膨宫液出入量平衡，以免产生水中毒[8]；注意气腹机、高频电刀等设备动作情况，避免高频电灼伤等事故的产生。
最后，加强责任感。宫、腹腔镜联合手术对操作、器械的依赖性强，细小环节出现差错均可能导致严重后果，因此要求术者及辅助护士具有强烈的责任感，本着对患者生命安全负责的态度，在配合术者操作时做到精神要高度集中，严密观察手术进展情况，积极主动地进行器械传递，以便术者能够目不离荧光屏地取到器械进行操作，确保手术能够安全、快速地实施。宫、腹腔镜设备价格昂贵，属于高精密仪器，对养护要求较高，因此要求术毕后严格按照相关仪器和器械养护要求进行器械清洁和保养，以便保持器械性能，延长其使用寿命[9]。
综上所述，在宫、腹腔镜联合治疗输卵管近端阻塞性不孕的手术过程当中，良好的术中配合是手术成功与否的重要因素，对提高输卵管疏通成功率，实现患者妊娠目的具有重大意义。
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参考文献]
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[8] 林寒梅,白华,丁昉.中药配合介入再通术治疗阻塞性不孕症的临床研究[J].中国妇幼保健,2010(1):80-81.
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（收稿日期：2013-10-16）