摘 要：目的 评价基于多学科团队协作的骶神经调节治疗神经源性膀胱患者全程管理方案的实践效果。方法 收集2018年1月至2019年12月中山大学孙逸仙纪念医院收治的36例神经源性膀胱行骶神经调节治疗患者的病例资料。将36例患者按入院时间分为对照组15例（2018年1～12月）和干预组21例（2019年1～12月）。对照组给予常规管理，干预组实施全程护理模式。比较两组骶神经调节二期手术转化率，两组患者一期术后3个月时膀胱功能管理效果、尿路感染发生率、患者满意度和生活质量的差异。结果 两组患者在骶神经调节二期手术转化率、平衡膀胱达标率、膀胱容量、患者满意度和生活质量的差异有统计学意义（P<0.05），干预组均高于对照组。结论 多学科团队协作的全程管理实现了骶神经调节治疗神经源性膀胱患者连续的全程化、个性化管理，协调多学科团队协作，改善了患者的临床疗效，提高了患者满意度，是一种有效的患者管理照护模式。
关键词：医护协作 神经源性膀胱 骶神经调节术 膀胱功能 生活质量 多学科诊疗
Evaluation of the effect of full-course management on sacral neuromodulation in patients with neurogenic bladder
Ma Xuexia Fan Fan Huang Hai
Department of Urology, Sun Yat-Sen Memorial Hospital, Sun Yat-Sen University;
Abstract：Objective To evaluate the clinical efficacy of the sacral nerve modulation based on multi-disciplinary teamwork in the treatment of neurogenic bladder patients. Methods Thirtysix patients with neurogenic bladder undergoing sacral neuromodulation surgery were divided into control group(15 cases, from January to December 2018) and intervention group(21 cases, from January to December 2019) according to the admission time.The control group was given routine nursing care,and the intervention group was given a full-case management model. The conversion rate of sacral nerve regulation in the two phases of the two groups, the differences in the bladder function management effect,the incidence of urinary tract infection, the patient satisfaction and the quality of life of the two groups of patients at the first three months after the first phase operation were compared. Results Conversion rate of sacral neuromodulation second-stage surgery, balanced bladder compliance rate, bladder capacity,patient satisfaction and quality of life in the intervention group were higher than those of the control group.Conclusions The multi-disciplinary teamwork management has achieved continuous and personalized management of sacral neuromodulation therapy for neurogenic bladder patients, and improved the efficacy.
Keyword：Medical care; Neurogenic bladder; Sacral neuromodulation; Bladder function; Quality of life; MDT;
神经源性膀胱（neurogenic bladder,NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍而产生的一系列并发症的疾病总称[1]。NB导致的排尿功能障碍常引起患者排尿困难、长期尿失禁、反复泌尿系统感染、尿路结石、肾积水、甚至肾功能衰竭[2]。骶神经调控术（sacral neuromodulation,SNM）是治疗多种下尿路功能障碍的有效方法，分为两个阶段，第一阶段为体验治疗，若各项临床症状改善≥50%则进入第二阶段，将刺激器永久植入体内[3]。在我国NB已经成为行SNM最多人群，SNM是一种治疗神经源性下尿路和肠道功能障碍安全有效的方法[4-5]，但目前我国NB患者行SNM二期手术转化率约为50%[6]。神经源性膀胱并发症多，严重影响患者生活质量，即使SNM后仍有下尿路功能障碍症状的存在，仍需要严密随访管理。全程管理是一个合作的过程，包括了评估、计划、执行、协调、监督和评价来选择医疗服务，满足患者的健康需求，应用交流和可达到的治疗条件达到高质量的结果[7]。该模式涵盖了门诊-住院-出院后全程的患者管理，能够提高患者依从性，提高生活质量，提高患者疗效[8]。在这其中护士充当了全程管理责任人，确保以最少的资源，满足患者的医疗需求和目的[9]。因此本研究旨在评价全程管理模式对神经源性膀胱骶神经调节术患者二期手术转化率、膀胱功能管理效果、尿路感染发生率、患者满意度和生活质量的影响，为神经源性膀胱骶神经调节术患者管理提供临床证据。
资料与方法
一、临床资料
采用便利抽样的方法，选择2018年1月至2019年12月在我院泌尿外科住院的神经源性膀胱行骶神经调节术患者36例，入选标准为：（1）诊断为神经源性膀胱，接受骶神经调节手术，年龄>18岁的患者；（2）了解自己病情，能独立完成各量表测评；（3）愿意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：交流障碍，未能定期进行复诊的患者。将2018年1～12月收治的神经源性膀胱行骶神经调节术患者纳入对照组（15例），2019年1～12月收治的患者纳入干预组（21例）。基于国际尿控协会报告的定义[10]和Wexner评分系统[11]，我们将患者症状分解并归类为：尿频-尿急、尿失禁、排尿困难及便秘。36例均存在一种或一种以上泌尿系统症状（尿急、尿频、尿失禁、排尿困难）和/或便秘。两组患者年龄、性别、文化程度、病程、膀胱管理方式、术前症状、生活质量、膀胱容量（安全容量/最大膀胱容量）、残余尿量相比差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
二、方法
对照组按照常规护理给予相关指导，具体的护理措施包括：（1）入院时尿流动力学检查或简易膀胱功能测定，评估膀胱功能；（2）有残余尿的患者指导间歇清洁导尿；（3）指导术后注意事项；（4）指导患者术后随访。
干预组实施全程管理模式，干预内容如下。
1. 医护协作门诊：
由专科护士协助专科医师门诊进行患者的筛选、评估、建档及跟踪，诊断为NB的患者给予记录排尿日记+排便日记，行尿动力学检测、膀胱镜检查，筛选适合行SNM的患者。对于拟行SNM的患者进行一对一指导，讲解骶神经调节术的手术方式、治疗费用、治疗效果等，入院前添加微信，完善患者术前基本情况资料，如需进行多学科团队会诊（multi-disciplinary treatment,MDT）的患者召集会诊，并建立患者管理档案。及时协助患者办理入院并安排床位。
表1 两组神经源性膀胱行骶神经调节术患者一般资料比较
2. 一期手术围手术期管理：
患者入院后全程管理师协同手术医师组共同管理患者。协同主治医师进行术前谈话，详细介绍手术情况，重点阐述手术可能达到的疗效。全程管理师在NB骶神经调节术患者管理中必须了解患者对于手术疗效的预期。跟台手术了解术中神经应答情况、电极放置位置、术中参数并做记录，作为术后全程管控的参考依据。术后关注骶尾部X线结果并登记归档。一期术后重点关注患者伤口情况，交待患者回家后每3天微信汇报排尿日记，全程管理护士远程指导患者调整饮水量、间歇性导尿频次等，在调试期间安排患者每周回医护协作门诊复诊。复诊时重点关注患者伤口情况、排尿/排便情况、间歇清洁导尿情况、刺激器的刺激感，同时根据患者排尿/排便情况进行程控，每周患者管理档案需记录患者尿常规、尿流率、残余尿、排尿日记、排便日记。术前尿流动力学诊断为低顺应性膀胱伴肾积水的患者，应复查泌尿系彩超并进行记录，与术前彩超进行对比，了解疗效并进行全程管控。NB患者测试周期一般为4～6周，测试期最后一周行尿动力检查、超声检查，与术前进行比较，当患者疗效≥50%时建议患者行SNM二期手术（图1）。
3. 二期手术围手术期管理：
对于拟行SNM二期术的患者，由全程管理师登记并安排入院。术后尤其是外地患者建议购买患者程控仪，鼓励病情类似（同类型的神经源性膀胱）的患者互加微信，建立患者管理群，成立患者互助小组，开展同伴支持教育。出院前讲解二期术后注意事项，给予随访登记本，告知患者随访时间及内容。二期术后的护理要点为伤口护理、随访、程控及并发症的管理。术后仍需进行患者期望值的管理，告知患者该手术是一项长期治疗，需定期随访，并且可能随疾病进展疗效减退，SNM是对其他保守治疗方式增加和补充，与使用的电池寿命与使用参数密切相关。
4. 长期随访：
按照《骶神经调控术临床应用中国专家共识再版》的建议，NB患者SNM二期术后随访周期为术后2周、1个月、2个月、3个月、6个月，之后每半年一次，若患者出现不适症状、疗效减退、产品故障等情况时需立即返院复查，术后3个月内每周微信汇报排尿/排便情况，出现症状波动时，以程控为主，全程管理护士远程指导患者程控。随访内容包含尿常规、超声、尿流率、尿动力、排尿日记、排便日记、间歇清洁导尿情况、骶尾部X线、程控，患者在医护协作门诊进行复查，由全程管理师记录患者随访情况并归档。
三、评价方法
统计两组患者骶神经调节二期手术转化率，比较两组一期术后3个月时两组患者膀胱功能、尿路感染发生率、患者满意度、生活质量的差异，膀胱功能使用平衡膀胱评价，达到平衡膀胱状态即：（1）低压储尿；（2）较大的膀胱容量；（3）尿失禁情况减少，不影响患者的生活；（4）不留置导尿。排尿方式为：反射/腹压/自主排尿+间歇导尿，残余尿量<80 ml时不用间歇导尿[12]。两组患者均由全程管理师进行资料的收集，预约患者至诊室进行资料收集，由患者本人填写。患者满意度及生活质量采用0～10分评分法，0分为非常不满意，10分为非常满意，评分越高患者满意度越高、生活质量越高。
四、统计学方法
所有资料使用spss 23.0进行分析。计数资料使用频数、构成比及百分率进行统计描述，采用χ2检验；计量资料采用（±s）描述，采用两样本t检验或Mann-Whitney U检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
实施全程管理模式后，骶神经刺激器二期植入转化率由26.67%提升到76.19%，且两组差异有统计学意义（P<0.01）。
一期术后3个月患者行尿动力学检测、膀胱残余尿测定及泌尿系彩超，结合排尿日记确定患者是否达到平衡膀胱状态，实施全程管理模式后平衡膀胱达标率由53.33%提升至90.5%，且两组差异有统计学意义（P<0.05）。一期术后3个月干预组膀胱容量较对照组增加，且差异有统计学意义（P<0.05）。实施全程管理模式后患者残余尿量减少66.71 ml，但差异无统计学意义（P>0.05）。
实施全程管理模式后尿路感染发生率由26.67%下降到14.29%，但差异没有统计学意义（P>0.05）。
一期术后3个月实施个案管理组患者的满意度、生活质量明显高于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
讨论
一、全程管理模式能够提高骶神经刺激器二期植入术转化率
本研究结果提示全程管理模式实施后，神经源性膀胱骶神经刺激器二期植入术转化率显著提高，干预组二期转化率提升至76.19%。目前我国SNM二期转化率为50%～69%[13-15],NB骶神经调节术二期转化率约为53%[16]，本研究中二期转化率明显高于平均水平。有Meta分析指出，SNM治疗前后，NB患者尿失禁次数减少，尿频明显改善，膀胱容量明显增大，排尿量增多，残余尿量减少。SNM在治疗NB方面，不论是尿潴留症状，还是膀胱过度活动症状，都是有效且安全的[17]。中国康复中心报道SNM治疗神经源性膀胱，对尿频尿急症状的有效率达到59.1%，对尿失禁症状的有效率为72.2%，对排尿困难症状的有效率为22.2%，对便秘的有效率为68.8%[3]。全程管理师协助手术医师门诊，能够更好的筛选患者，在手术适应证上严格把握，密切关注患者排尿、排便及残余尿量情况，及时进行程控测试，使得NB患者接受SNM治疗的二期转化率远远高于目前我国的平均水平。我国尚未有报道SNM手术全程管理模式的应用，也未有NB患者行SNM治疗的管理方式，我院在借鉴国外全程管理模式的基础上，首次启用护士来对行SNM的NB患者进行管理，取得了良好的效果，大大提升了SNM二期转化率。
二、全程管理模式对神经源性膀胱骶神经调节术患者管理有效
从医护联合门诊筛选适合行SNM的NB患者，到多学科团队会诊，到一期、二期手术围手术期护理，以及该类患者的长期随访，全程个案管理师密切跟踪，从门诊到病房到居家一对一的无缝化管理，使得实施全程管理模式组的患者膀胱功能明显提高，尤其是患者膀胱容量明显增加，患者满意度、生活质量得到明显改善。经过全程管理的干预，患者的残余尿量有所减少，尿路感染发生率也有所下降，但由于纳入研究的患者数量较少差异无统计学意义。因为干预组有更多的患者行SNM二期手术，SNM治疗效果有可能也对膀胱容量、残余尿、尿路感染发生率有影响，在以后的研究中需进一步将SNM疗效剔除，采用随机对照研究了解全程管理的疗效。全程管理涉及多学科的程序，注重各医疗团队成员间的协调和合作[18]，是整体无缝隙化照护模式，延续性护理也是个案管理组成部分之一，包含于全程管理之中[19]。慢性病和复杂患者护理实施全程个案管理，能够使患者心理压力减少，自我管理能力更好，生存质量更高[20-21]，能够减少慢性病再入院及急诊就诊次数，提高了护理服务质量同时降低了患者的医疗费用[22]。全程个案管理模式能有效控制患者的疾病症状，改善患者的生存质量，提高患者的自我管理效能和服药依从性，获得较好的家庭及社会支持[23]。NB患者行SNM一期疗效达到50%即可考虑转二期，说明SNM手术并不能完全治愈NB，只起到改善作用，NB是一种慢性病，需长期随访管理，仍有症状的接受SNM手术的NB患者仍需严密随访。本研究将全程个案管理模式应用于NB骶神经调节术患者中，同样也获得了良好的护理结局，说明NB患者行SNM适合使用全程管理模式。
三、全程个案管理师在神经源性膀胱骶神经调节术患者中的作用
NB患者行SNM的全程管理师是全程管理的核心人物，由全程管理师制订具体的个案计划，整合、协调、改善个案管理过程，以此达到最优的照护。同时，全程个案管理师的多元身份也架构起患者、家属及医疗队伍沟通的桥梁。本研究中全程个案管理师除需具备全程管理知识外，还要熟悉NB患者的护理知识以及SNM知识，管理NB患者要具备通过尿流动力学检查结果指导NB患者进行膀胱功能管理，包括排尿/排便日记的记录、间歇清洁导尿、饮水计划的制定等。而在SNM手术中，除了了解手术过程、手术疗效，还需学会骶神经刺激器的程控，只有全程跟踪患者的个案管理师才是最了解患者疗效改变的人。全程管理模式也并非独立运行，美国全程个案管理学会倡导多学科协作[24]，在晚期肿瘤患者中应用MDT治疗模式能够有效延长生存率[25]。全程管理作为整合片段式的照护模式，并非单单依靠全程管理师一个人，本研究中在全程管理当中成立了神经源性膀胱多学科团队会诊，包含康复科、泌尿外科、神经内科、神经外科、骨科、感染科、影像科、内分泌科、护理等多学科进行会诊，构建MDT会诊群，由全程管理师一对一跟踪随访患者，安排患者需要会诊科室，组织患者会诊，总结会诊意见，在跟踪过程中有任何问题及时向医疗团队反馈。患者后期管理团队包括全程管理师、专科医师、责任护士、医技人员、仪器工程师等，团队中的每个角色都承担不同的任务，由全程个案管理师统筹兼顾。
表2 两组神经源性膀胱患者一期术后3个月指标比较
本研究首次在将全程管理模式应用于神经源性膀胱骶神经调节术患者，以全程个案管理师为中心，通过多学科团队协作，构建了神经源性膀胱骶神经调节术患者从门诊到手术到随访的全程无缝化管理模式，通过全程管理模式的实施，提高了骶神经刺激器二期植入转化率，改善了患者膀胱功能，增加了NB患者的膀胱容量，提高了患者满意度，提升了患者的生活质量，取得了良好的临床疗效。
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