摘 要：目的 探讨不经关节面的克氏针钩锁架治疗腱性锤状指的临床疗效。方法 2019年8月至2021年1月无锡市惠山区人民医院采用不经过关节面的克氏针钩锁外固定架治疗32例腱性锤状指患者。其中男17例，女15例；年龄18～62岁，平均(38.0±13.1)岁；拇指1例，示指8例，中指5例，环指7例，小指11例。开放性损伤8例，闭合性损伤24例，受伤至手术时间1 h～1个月。所有患者均术后6周拔除克氏针并按时随访，采用Crawford评定标准进行疗效评估。结果 所有患者均获得随访，随访时间3～15个月，平均(6.0±5.2)个月。按Crawford功能评分标准评定，优25例，良5例，可2例，优良率93.8%。术后无局部活动疼痛、切口及针道感染、克氏针松动、肌腱再断裂及甲床畸形等情况出现。结论 不经过关节面的克氏针钩锁外固定架在治疗腱性锤状指时操作简单，固定可靠，费用较低，避免了关节面的损伤，临床疗效满意。
关键词：锤状指 腱性 手术治疗 克氏针
锤状指是指手指伸肌腱Ⅰ区连续性中断从而导致远指间关节(distal interphalangeal joint, DIP)伸直受限，伴或不伴有近指间关节(proximal interphalangeal joint, PIP)过伸(鹅颈指)的一种手外科常见损伤，根据是否伴有末节指骨基底背侧撕脱骨折，可分为骨性锤状指和腱性锤状指[1]。虽然临床上常常保守治疗锤状指[2],但其外固定必须是持续性的，即便在进行皮肤清洗时也不可屈曲手指，否则会影响治疗效果[3],而这一点患者在治疗过程中较难配合，因此越来越多的学者倾向于手术治疗[4-6]。2019年8月至2021年1月，无锡市惠山区人民医院手足外科采用不经过关节面的克氏针钩锁外固定架手术治疗腱性锤状指，取得了较满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例，男17例，女15例；年龄18～62岁，平均(38.0±13.1)岁。受伤原因：扭伤10例，击打伤8例，车祸伤6例，机器绞伤8例。指别分布：拇指1例，示指8例，中指5例，环指7例，小指11例。患者受伤至手术时间1h～1个月。患者临床表现为患指DIP呈半屈曲，不能主动伸直，DIP背侧有/无伤口。所有患者术前均已通过外伤史、体格检查及X线片明确诊断，排除骨性锤状指可能。
1.2 手术方法
患者平卧并将患肢置于同侧手术台，行常规消毒铺无菌巾，采取指根神经阻滞麻醉，局部上橡皮条止血。用1枚直径1.0 mm克氏针自末节指骨远端中心向近端纵行穿入至末节指骨近端(不过DIP关节面),克氏针尾端留长待用。再用1枚直径1.0 mm克氏针从中节指骨背侧近侧半垂直钻入，穿过对侧骨皮质，克氏针尾端留长待用。于DIP背侧采用倒“Y”形切口，暴露肌腱断端，视情况切除断端处鼠尾状部分或瘢痕、修整断端，助手维持DIP于背伸10°～15°位，以5-0普理灵线“八”字法缝合伸肌腱断端并间断加强。将第1枚克氏针距离指尖皮肤约0.5 cm处分次返折，于手指背侧迂回折向近端，于第2根克氏针平面处折弯，弯头朝向桡背侧或尺背侧，剪去克氏针尾端多余部分；将第2根克氏针于距离皮肤表面约0.5 cm处向桡侧或尺侧折弯，剪去克氏针尾端多余部分。压紧2枚克氏针使其尾端折弯处相互钩锁，此时DIP呈背伸位。对位缝合切口，无菌敷料包扎患指。
1.3 术后处理
术后每3天换药1次，2周拆线，拆线后每3天消毒1次针道，6周拔除克氏针。然后行患指DIP主被动功能锻炼，术后3个月内禁暴力活动。注意观察患者切口愈合情况、DIP的活动度、患指有无局部活动疼痛、切口及针道感染、克氏针松动、肌腱再断裂及甲床畸形。
2 结 果
术后所有患者均得到随访，随访时间3～15个月，平均(6.0±5.2)个月。术后所有患者无局部活动疼痛、切口及针道感染、克氏针松动、肌腱再断裂及甲床畸形等情况出现。术后检查患者DIP活动度较满意，使用Crawford功能评定标准[7]对患者进行疗效评估，优25例，良5例，可2例，优良率93.8%。
典型病例为一59岁男性患者，工作时被机器绞伤左环指，肿胀疼痛2 h入院。入院后医生结合患者受伤机制、查体及X线片，诊断为“左环指腱性锤状指”。在指根神经阻滞麻醉下采用不经关节面的克氏针钩锁架治疗，术后患指无并发症出现，2周拆线，6周拔除克氏针，术后6个月复查疗效评定为优，手术前后影像学资料见图1～4。
3 讨 论
腱性锤状指因肌腱断端接近止点甚至是肌腱直接从止点处剥离，加之伸肌腱末端菲薄、伸缩性差，修复难度相对较大，其治疗方案一直受到较多学者的关注。治疗腱性锤状指的经典术式是用直径1.0 mm的克氏针固定DIP后游离终腱断端行无张力缝合[8]。有学者在此基础上进行改良，采用钻孔缝合止点[9]、肌腱转移[5]、经皮微创治疗[10]等方法进行手术治疗，均取得了满意的疗效。也有学者采用钢丝抽出法对锤状指进行手术治疗[11],治疗效果满意。以上方法多采用克氏针固定DIP关节面，此方式可给DIP提供强大、持续、有效的过伸外力以抵抗该关节产生顽固性屈曲的趋向[8],但克氏针贯穿了关节面必然损伤关节面的软骨，即使后期拔除了克氏针，因软骨破坏仍有导致远期发生创伤性关节炎的可能。因此，探讨克氏针不经DIP而达到固定效果的手术方法对减少医源性创伤性关节炎发生率有一定的意义。
董新利等[12]在腱性锤状指的手术治疗中创新性地改进了克氏针的固定方式，避免了DIP关节面的人为破坏，取得了满意的临床疗效。邵全升等[13]在此手术方式的基础上进一步改良，简化了手术方式，临床效果满意。我科受到此改良术式的启发，考虑克氏针间采用丝线弹性固定操作较繁琐，且仅采用丝线张力对抗屈肌腱的收缩力不够牢靠，故尝试改进，使克氏针外架相互钩锁，以获得强大、持续、有效的DIP过伸外力。
本术式较传统手术方法有如下优点：(1)通过克氏针外架固定DIP,克氏针不必穿过关节面，避免了DIP关节面的医源性破坏，降低了远期发生创伤性关节炎的可能；(2)操作简单，对手术者的操作技术要求相对较传统术式低，降低了术中为达到使单根克氏针纵穿固定DIP的目的而反复穿针破坏关节面的风险；(3)克氏针相互钩锁后即可与指深屈肌腱的收缩力相互作用，为DIP提供强大、持续、有效的过伸外力，且克氏针本身亦有轻微弹性，术后对侧掌板持续被牵拉，一定程度上预防了DIP掌板在治疗过程中的挛缩，有利于后期功能锻炼。
本术式操作的注意事项：(1)术中应先穿入克氏针，缝合肌腱后再折弯及修剪、挂钩克氏针，最终缝合皮肤，如此不但方便伸肌腱的缝合操作，又能在缝合皮肤前确认克氏针外架固定的可靠程度及伸肌腱张力；(2)中节指骨背侧的克氏针折弯处距离皮肤0.5～1.0 cm为宜，太长则因力臂过长，此根克氏针变形风险较大且不利于包扎，太短则克氏针挂钩后易压迫指背皮肤引起皮肤坏死；(3)远端的克氏针需穿入末节指骨1/2以上、近端的克氏针需穿出中节指骨掌侧骨皮质，否则钩锁后的外固定架强度不够，易发生克氏针倾斜及滑脱。
本术式的缺点：适应证较窄，仅适用于伸肌腱于近止点处断裂的腱性锤状指患者，而伸肌腱直接从止点处剥离者由于缝合困难，不能应用本术式。另外，本术式中，末节指骨、中节指骨及DIP的双侧副韧带均参与了整个固定系统的稳定，因此中末节有骨折或者DIP侧副韧带有损伤者，也不适合应用本术式。
综上所述，不经关节面的克氏针钩锁架治疗腱性锤状指的临床效果满意，具有操作简单、疗效确切、不损伤DIP关节面的优点，但因为应用病例较少，尚缺乏与其他术式的对比研究，仍有进一步探索、总结和改进的空间。
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