龙春萍 杨伟艳 黄善华 廖艳菊
摘要目的：探讨毒蛇咬伤早期程序化综合治疗方法和护理措施。方法：选取2009年1月～2012年12月我院急诊科收治蛇咬伤病例475例，总结采用程序化综合救治与护理的护理方法。结果：治愈415例（87.37%），好转58例（12.21%），死亡2例（0.42%）。结论：早期、规范程序化综合救治是毒蛇咬伤抢救成功的关键，正确、及时、专业的护理是提高蛇伤救治成功率、降低病死率、促进患者康复的重要保证。
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关键词 毒蛇咬伤；程序化综合治疗；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.017
作者单位：545006柳州市广西科技大学附属柳州市人民医院急诊科
龙春萍：女，本科，主管护师，护士长
毒蛇咬伤，蛇毒的毒素主要通过皮下组织及淋巴管回流迅速吸收［1］。临床表现复杂多变，病情急、发展迅速，是临床常见的急症，严重威胁伤者生命安全。毒蛇咬伤后能否早期正确处置和及时治疗与病情的严重程度和预后密切相关。因此一旦发生毒蛇咬伤，应争分夺秒救治，迅速破坏或阻止毒素吸收，能降低蛇伤的致残和死亡率。我科采取早期、规范的程序化综合治疗和护理，取得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2009年1月～2012年12月我院急诊科收治蛇咬伤患者475 例，男387例，女88例，男女比例为1∶0.27。年龄0.7～78 岁，平均年龄(22±8) 岁。从受伤到就诊时间0.16～97 h，平均(5.8±2.7)h。蛇伤种类：眼镜蛇306例，竹叶青蛇 68例，银环蛇31例，烙铁头蛇13例，原矛头蝮蛇6例，眼镜王蛇5例，不明蛇类46例。参照中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组修订的临床分型标准分型［2］：轻型308例，中型117例，危重型50例。
1.2方法
1.2.1急救措施护士配合医师准确采集病史，判断伤口与毒蛇种类是否相符，检查伤口肿胀、出血及全身情况。对不明蛇种，根据患者症状、伤口牙痕、临床表现进行判断。重视患者主诉，评估病情，预测可能出现的危险情况，对以神经毒素为主的银环蛇等蛇伤做好建立人工气道，呼吸机辅助呼吸的准备，对生命体征不稳定的危重患者立即开放静脉通道遵医嘱用药，给予吸氧、心电监护，采血进行血生化(肝、肾功能、凝血功能、心肌酶等)检查。
1.2.2早期程序化综合治疗包括局部处理和全身处理。局部处理 （1）清创排毒。用过氧化氢溶液、生理盐水反复冲洗伤口，去除伤口残留的毒液，消毒伤口、破坏伤口表面的蛇毒。（2）扩创排毒。以牙痕为中心作“一”字形或“十”字形切开，切口长约1 cm。深达真皮，有利于伤口毒液外渗，促进残存的蛇毒排出，避免伤及神经、血管。（3）负压吸引。使用负压吸引装置抽吸切口毒液，降低进入体内的毒素量。（4）局部封闭。2%利多卡因5～10 ml加糜蛋白酶4000 u，在切口周围作环状封闭，有效破坏蛇毒。（5）局部外敷。应用季德胜蛇药片捣碎调成糊状外敷于伤口周围肿胀；硫酸镁或磺胺嘧啶银纱布外敷。全身处理：（1）尽早使用相应的抗蛇毒血清，必要时联合应用。（2）使用肾上腺皮质激素。生理盐水100 ml+地塞米松20 mg静脉输入，每日1次，重症患者连用3 d，同时使用胃黏膜保护剂。（3）应用抗生素预防和控制切口感染。（4）抗破伤风治疗。（5）利尿排毒。使用呋塞米、甘露醇等利尿，促使蛇毒随尿液排出，保护肾脏。（6）改善微循环。山莨菪碱20 mg加入生理盐水250 ml中静脉输入，每日1次，连用3 d。
2护理措施
2.1用药护理（1）抗蛇毒血清是目前公认治疗毒蛇咬伤的最有效药物，应尽早足量使用相应的抗蛇毒血清。注射前先做皮肤过敏试验，取抗蛇毒血清0.1 ml+生理盐水1.9 ml稀释20倍，再取0.1 ml在前臂掌侧做皮内注射，20～30 min后判断皮试结果，阴性者可全量注射，阳性者采用新型脱敏注射方法：先用地塞米松20 mg 加入生理盐水100 ml 静脉滴注，防止血清过敏反应，再将抗蛇毒血清加入生理盐水250 ml中静脉滴注，滴速开始控制在每分钟10~15滴，15 min后如无不良反应，将速度调至每分钟30~40滴［2-3］。联用2种蛇毒血清时，应分开稀释滴注，不得加入同组液体中。注射过程加强巡视，患者如有胸闷、气促、恶心、呕吐、腹泻、紫绀、荨麻疹及过敏性休克时，立即停止注射迅速对症处理。本组475例病例中14例出现过敏试验阳性反应，采用此法后无1例发生血清过敏反应。此方法取代传统的脱敏试验，为患者赢得宝贵的抢救时间。
2.2心理护理蛇伤患者起病突然，发展迅速，加上伤口肿痛的影响，患者常有紧张、恐惧、焦虑心理。我院收治的蛇伤患者大部分为山区农民，由于经济原因及缺乏蛇伤知识，部分患者出现悲观、低落的情绪，担心花钱后仍无法治愈疾病甚至拒绝医师的治疗方案，因此良好的心理护理至关重要。入院后护士良好的语言，娴熟的抢救技能和操作技术能快速稳定患者情绪，各项操作前做好耐心解释和安慰工作，增加患者信任和安全感。多巡视观察，理解并关心患者感受，尽量满足其合理需要，不在床边议论患者病情。病情稳定后讲解蛇伤的基本知识，如蛇伤的临床表现、治疗、患肢的康复方法等，介绍一些治疗成功的案例，减轻患者的心理压力，以良好的心态积极配合治疗和护理，促进疾病早日康复。
2.3病情观察密切观察患者意识、生命体征、尿量及颜色变化、大便颜色及通畅情况，重视患者主诉及血生化检验值是否异常。警惕有无胸闷呕吐、意识改变、视物模糊、全身乏力、吞咽麻痹、呼吸困难等危重征象，发现异常及时报告医师，协助医师迅速相应急救处置。
2.4伤肢护理观察切口肿胀、疼痛情况，有无血水泡、瘀斑、组织坏死，局部组织出现坏死、溃疡应协助医师进行清创，保持切口引流通畅及创面的清洁、干燥，采用封闭式负压引流技术（VSD）期间要保持创面封闭、维持有效负压、观察引流液颜色及性状。早期伤肢保持下垂位，卧床休息减少活动，病情稳定后可抬高15°～20°，促进血液循环，有利消除肢体水肿，当患肢肿胀疼痛消退时，进行适当功能锻炼，促进伤肢功能恢复。
2.5饮食护理给予清淡易消化、富含营养、高热量饮食，多饮水，保持大小便通畅。忌食发物和大蒜、葱、椒、酒、咖啡等刺激性食物［4］。
2.6生活护理保持病室空气清新、安静、整洁，保持病床单元的清洁和干燥，尽量提供生活帮助。做好留置管道期间的各项基础护理。
2.7健康教育住院期间对患者及家属进行蛇伤防护知识教育。野外工作、田间劳动或踏青时提高防范意识避免蛇咬伤，到郊外、山区、丛林茂密处尽量穿长袖衣裤。遇到蛇时不要驱赶、奔跑，以免蛇受惊而攻击人类。被蛇咬伤后保持安静，伤肢制动，切勿惊慌、奔跑，以减慢毒素的吸收。立即用随身裤带、鞋带或从衣服撕下较宽的布条带，亦可就近拾取植物藤或茎在伤口近心端5~10 cm处结扎伤肢［5］。用手沿肢体向伤口处反复推挤使部分毒液排出。现场处理后尽快到医院接受治疗，以免延误抢救。
3结果
475例患者治愈415例（87.37%），好转58例（12.21%），死亡2例（0.42%）。1例银环蛇咬伤入院时出现心跳呼吸骤停，抢救无效死亡；1例眼镜王蛇咬伤，受伤时间>2 h未作伤口处理，入院后严重呼吸困难，紧急气管插管呼吸机辅助呼吸，因多器官功能衰竭而死亡。
4讨论
毒蛇咬伤发病急骤、症状复杂、病情凶险［6］。早期程序化综合治疗通过快速局部与全身处理，迅速破坏和阻止毒素吸收，促进患者病情分型降级，病情向“轻度蛇伤”转归［7］，是毒蛇咬伤抢救成功的关键。据文献报道早期蛇咬伤处理黄金时间分割点为2 h，应尽可能在2 h内完成蛇咬伤的抢救治疗工作。早期程序化综合治疗方法流程简单、易操作、实用性强，能在2 h内完成，值得在临床上推广。在蛇伤的救治中，护士掌握各类蛇伤的临床表现、发展变化规律，严密观察、评估病情，正确、及时实施急救护理、用药护理是提高蛇伤救治成功率、降低病死率的重要保证。对不同患者，采取针对性心理护理、饮食护理、伤肢护理、康复护理及健康指导，有效促进患者早日康复。
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参考文献
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（收稿日期：2014-07-16）
（本文编辑 刘学英）