作者单位：223800宿迁市南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院肿瘤科
唐红兰：女，本科，副主任护师，护士长
通讯作者：张绪红
品管圈活动在减少输液外渗中的效果评价
唐红兰 张绪红 田春英 张梅
摘要目的：运用品管圈活动法对输液外渗的不良事件进行分析，采取综合护理干预措施，减少输液外渗的再发生。方法：成立品管圈活动小组，用自行研制的调查表随机进行横断面调查，对2012年1~6月输液外渗24例进行分析并查找原因，于2012年7~12月输注高渗性营养液和细胞毒性药物时，采取输液前预防、外渗后指导和相关知识教育跟进的三维综合护理干预措施，对比干预前后输液外渗发生率。结果：干预后输注高渗性营养药，护士选择输注工具和部位正确率明显提高，输液外渗明显减少。结论：通过开展品管圈活动，提高了静脉输液的安全性，减少了输液外渗病例，达到预期干预效果，值得在临床推广使用。
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关键词 品管圈；输液外渗；护理干预doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.075
Effect evaluation of carrying out the quality control circle activities to reduce infusion extravasation
TANG Hong-lan ZHANG Xu-hong TIAN Chun-ying,et al(Suqian People′s Hospital of Nanjing Gulou Hospital Group,Suqian223800)
AbstractObjective:To analyze the application of adverse events QCC method on infusion extravasation,take comprehensive nursing intervention measures, reduce the transfusion exosmosis happened again.Methods:Established the QCC team, used self-developed questionnaire and take random cross-sectional survey,analyzed 24 cases of infusion extravasation from January to June in 2012 while taking hypertonic nutrition medicine and cytotoxic drugs during June to December in 2012, taking prevention before infusion , guidance and related knowledge education to follow up after extravasation three-dimensional comprehensive nursing intervention measures, compared before and after the intervention, the incidence of fluid leakage.Results:Following infusion of hypertonic nutrition medicine and cytotoxic drugs, infusion nurses choose tools and parts of the correct rate increased significantly, the infusion extravasation reduced significantly. Conclusion:By carrying out quality control circle, the safety of intravenous infusion is implemented,transfusion exosmosis case is reduced,and achieve the desired effect, it is worth in clinical use.
Key wordsQuality control circle; Infusion extravasation; Nursing intervention
品管圈（QCC）就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法（QC777手法）来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题［1］。提高护理质量是护理管理者面临的重要课题，评价输液护理质量往往关注的是“一针见血”成功率，但由于客观或主观在输液过程中的失误，腐蚀性药液渗漏于皮下导致组织损伤，甚至造成严重并发症的案例频繁发生［2,3］。2012年7月~2013年4月，我院针对输液外渗的原因进行分析，采取了“输液前预防、外渗后指导和相关知识教育跟进”的品管圈活动，取得良好效果。现报道如下。
1临床资料
我院于2012年6月由院静脉治疗护理小组组长牵头成立QCC小组，对400例行高危药物输注患者进行品管圈护理活动，男221例，女179例。成员包括1名主管药师、2名静脉治疗小组核心成员、2名病区护士长、2名临床责任护理组长。圈名为“放馨圈”，放：代表解放思想（护士及患者），馨：温馨，放心，希望为每一位患者提供温馨的就医环境及放心的服务，由化疗科护士长担任圈长，对品管圈活动进行管理和统筹安排。放疗科护士长担任辅导员，负责对品管圈活动的指导与监督，圈员参与整个活动的每一个环节。用自行设计的调查表，采取科室自评与QCC小组现场检查相结合方式。调查前对小组成员进行统一培训和美国INS的外渗评判标准。使用因果分析图（鱼骨图［4］）查找输液外渗事件的原因，包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在因素等，最后制定有针对性的具体可行的改善输液外渗的策略和解决方案。
2方法
2.1确定活动主题运用头脑风暴法，鼓励圈员根据工作经验尽可能多地提出需要改进的问题，归纳总结后列出备选题目，再根据2009版美国静脉输液护理学会的输液护理实践指南进行打分评价，以确定本次活动主题：提高输液安全，外渗零容忍。
2.2选题理由对患者而言，减少输液外渗并发症，减轻患者痛苦及经济负担；对医院而言，减少因输液不良反应引起的投诉及医疗纠纷；对科室而言，融洽护患关系，提高护理工作的满意度。
2.3原因分析通过圈员的头脑风暴法,绘制出输液外渗环节的鱼骨图，输液外渗与错误选择输液工具呈正相关；输液外渗与错误选择输注部位呈正相关；输液外渗与人为辅助加压设备有关联,输液外渗与药物性质及静脉条件密切相关，各原因经打分评价后选出近5个主要原因。经过圈成员的脑力风暴，文献查证，针对原因尽可能多地想出对策，按可行性、圈能力、经济性制定出3个改善输液外渗的策略和解决方案。
2.4干预措施
2.4.1转变观念组织全院护理人员学习输液安全的重要性，将调查结果作详细分析，由此引起的医疗纠纷案例全院分享，并将制定出的预防输液外渗的可行方案组织大家共同学习，达成共识并提出要求。要求每个护理单元护士长和护理组长担任各病区的指导宣教工作，为提高输液安全性做好患者及家属的思想工作。
2.4.2输注前预防制定“预防静脉输注高危药物外渗流程并图文并茂”，指引护士在输注细胞毒性、强酸性(pH≤4.1)、强碱性(pH≥9)、高渗性（渗透压≥600 mOsm/L）、阳离子和血管活性药物等6类高危药物时，从评估药物性质、正确的输注部位和输液工具、使用加压设备的观察等方面着手，以预防输液外渗。护士应掌握患者所用药物的相关知识,如药物刺激性的强度、可能出现的不良反应、存在外渗的危险因素、药物外渗的原因、外渗的预防及处理方法等，进行健康教育和业务培训,提高护士的业务能力，提高患者自护能力。用药前对患者血管条件进行风险评估,制定静脉穿刺的部位、方式、工具，建立系统的静脉使用计划等。对于应用高危药物时尽量采用中心静脉，特殊情况下可选择血流速度较快的上肢大血管输注，告知患者及其家属外渗风险，同意后签名，做到每日更换注射肢体，禁止钢针和下肢穿刺输注，避免加压输注装置，悬挂“观察输液穿刺部位”床头警示标识，每15 min巡视1次，告知患者若穿刺部位出现异常或痛觉即唤护士。
2.4.3外渗后指导制定静脉输注高危药物注意事项和外渗后处理方法供护士随时参照。高危药物输注注意事项和外渗后处理措施应具体详细，尽量做到图文并茂，如：强酸、强碱类药物外渗的处理；阿霉素输注要点和外渗处理等。列出不同药物外渗后的解毒/拮抗剂、局部封闭的方法和范围等。医院静脉治疗专科小组和切口造口专科护理小组提供24 h不间断会诊和指导，以保证及时、准确地处理临床输注高危药外渗的问题。
2.4.4教育跟进经过多次组织护理人员集中学习教育后，将预防静脉输注高危药物外渗流程图、静脉输注高危药物的注意事项和外渗后处理方法图下发至各个病区，并挂在医院网络页面上，供护士随时查看和学习。各病区护士长督察教育效果，并将实施过程中发现的问题及时反馈至QCC小组，QCC小组成员抽查各病区执行和现场解决存在问题情况，以保证护士已掌握相关知识，能及时、正确地贯彻实施预防外渗事件的发生中。
2.5观察指标开展品质圈活动1周后观察比较以下指标：（1）高危药物输液外渗与正确选择输注工具和穿刺部位关系。（2）品管圈干预前后输注高危药物时护士选择输液工具与部位情况。
2.6统计学处理采用spss 12.0统计软件，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
3结果
3.1高危药物输液外渗与正确选择输注工具及穿刺部位关系（表1）
3.2护理干预前后，输注高危药物时选择输注工具、输注部位正确情况(表2)
3.3干预前后输注高危药物时护士选择输注部位情况（表3）
4讨论
4.1品管圈活动的开展，提高了护理质量及患者满意度本院针对输液外渗的不良事件确立了“提高输液安全，外渗零容忍”的QCC活动主题，通过现状调查、设立目标、可行性分析、要因分析、要因论证，制定对策、措施、效果评价等一系列QCC活动，激发大家工作热情和责任心，提升了护士沟通和处理问题能力,提高了护理服务质量及患者满意度。
4.2品管圈活动的开展,保障了患者输液安全高危腐蚀性药物在通过钢针、浅静脉套管针等外周输液工具或下肢输注时，常发生药液渗漏至皮下导致皮下组织损伤，甚至坏死，给住院患者带来雪上加霜［5］，美国静脉输液护理学会及中华护理学会制定的《输液治疗护理实践指南标准》是较科学的静脉输液指南［6］，为安全输液提供了实施细则。开展品管圈活动，增长了护理人员输液专业理论知识，规范了其静脉输液操作技能，有效预防了输液外渗的发生，向接受输液治疗的患者提供了更加高质量、安全、经济、有效的优质护理，进一步保障了输液安全。
4.3规范了高危药物实施步骤和操作指引通过成立品管圈活动小组，应用”鱼骨图”，找出人为因素、设备因素、可控及不可控因素等，挖掘预防输液外渗的护理干预措施，杜绝高危药物输液外渗。建立静脉输液前评估制度及操作指引，内容包括：(1)治疗方案。(2)患者情况。(3)穿刺部位血管情况。(4)穿刺工具类型、型号。同时也建立了观察巡视制度和指导，品管圈干预后，护士在输注高危药物时选择输注工具和输注部位正确率明显提高，头皮钢针、下肢及末梢血管应用减少，中心静脉导管（CVC、PICC）应用明显增加。
4.4有效降低了药液外渗对组织的损伤程度输液外渗后4h内是护理干预的黄金时间［7］，包括：热敷、冷敷、局部封闭、解毒剂应用等。本文设计的“静脉输注高危药物的注意事项和外渗后处理方法”是梳理了我院常用的高危药，帮助护士实施正确的配药和给药方法，一旦外渗，准确迅速处理，避免延误最佳时机，降低了药液外渗对组织的损伤程度，有效规避了医疗风险。
总之，通过开展品管圈活动，调动了全体护士的参与和改进意识，增强了护士及患者对静脉输液的安全意识，切实把静脉输液管理落到实处，提高了护士静脉输液技能水平及防外渗知识，为患者提供了安全、高效的静脉输液服务，规避了输液外渗的发生，有效地提高了患者满意度及护理服务质量，值得临床推广应用。
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参考文献
［1］Evans J R, Lindsay W M. The Management and Control of Quality［M］.7th.Southern Western: Thomson Publishers,2008:848.
［2］曾柳芳，奚翠云，陈耀楠.静脉输液外渗护理新进展［J］.中国民族民间医药，2011,13：120-121.
［3］张琳，樊蕴莉.风险管理在预防化疗药物外渗中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，12：18-19.
［4］徐静，黄建丰，吕时花,等.开展品管圈活动提高PICC带管出院患者导管维护遵循率［J］.护理学报，2012，19（11B）：27-29.
［5］林建华，卢少萍，徐永能.品管圈活动在高龄患者外周静脉输液中的应用［J］.护理实践与研究，2012，9（19）：126-127.
［6］管咏梅，楼建华，徐红.儿科患者外周静脉输液管理的临床观察及结果评价［J］.解放军护理杂志，2007,24（2）：30-32.
［7］乔爱珍，苏迅主编.外周中心静脉导管技术与管理［M］.北京：人民军医出版社，2012：42-74.
（收稿日期：2013-06-07）
（本文编辑 肖向莉）