刘艳嫦 佘宝钻 刘思娟
摘要目的：探讨不同气腹压力及截石位改变速度对妇科腹腔镜手术患者血流动力学的影响。方法：将我院 2014年6~12月收治的128例妇科腹腔镜患者随机等分为对照组和试验组，对照组患者CO2气腹压力12 mmHg，变换体位速度8 s；试验组气腹压力13 mmHg，体位改变速度大于30 s。比较两组患者实施气腹后平均动脉压、收缩压、舒张压、心率。结果：试验组患者在实施气腹前后的平均动脉压、收缩压、舒张压、心率改变幅度小于对照组(P<0.05)。结论：气腹压力13 mmHg，体位改变速度大于30 s能够达到手术所需的膨腹作用，患者血压、心率改变幅度较小，保证手术患者安全。
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关键词 妇科腹腔镜；气腹压力；截石位；体位
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.033
截石位是指患者仰卧于检查台上，两腿分开放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸部或身体两侧［1］。截石位常用于妇科会阴部手术，此手术体位摆放要求高，难度大，是一种易导致并发症的体位［2］。妇科手术中常需改变体位，而建立气腹以及截石位改变速度的快慢，可影响并发症的发生。选择合适的腹压是腹腔镜操作中值得探讨的问题［2］。本研究探讨不同气腹压力及截石位改变速度对妇科腹腔镜手术患者的影响，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择 2014年6~12月需要进行妇科腹腔镜手术患者128例，均无影响腹腔镜手术的相关重大疾病。患者年龄22~45岁。体重40~56 kg。子宫全切除手术24例，盆腔粘连分离手术12例，子宫肌瘤剔除手术56例，子宫次切除手术34例，卵巢囊肿摘除手术2例。患者手术时间1.2~2.2 h。将患者随机等分为试验组与对照组，两组患者年龄、病种差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
作者单位：518028深圳市广东省深圳市妇幼保健院手术室
刘艳嫦：女，本科，主管护师
1.2方法患者在经口气管插管全身麻醉及桡动脉穿刺有创测压后摆放改良截石位。放置腿架于患者髋关节平面，尾骨略超过手术床背板下缘，置患者大腿于腿架上，调整腿架，使其大腿与身体纵轴之间呈150°~160°。臀下放置体位垫，双下肢分开约80°~90°。左手放在搁手版上，外展<90°，固定左手，包裹右手并固定于身体右侧，放置肩托，加衬垫，松紧以插入一手指为准。调整手术床，使其头低脚高20°~30°，背板抬高10°~20°。CO2气腹压力维持在10～12 mmHg，注入CO2气腹时应缓慢，先低流量（1 L/min）确定无误后，改用中流量(3～5 L/min)，此时气腹缓慢膨胀不易引起腹腔静脉回流和膈肌运动的急剧受抑，待注气致设定压力后逐渐将CO2流量调至20 L/min以维持手术需要。对照组CO2气腹压力12 mmHg，变换体位速度8 s；试验组CO2气腹压力13 mmHg，体位改变速度大于30 s。
1.3评价方法比较两组患者实施气腹前后平均动脉压（MAP）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。
1.4统计学处理采用spss 18.0统计学软件，计量资料比
较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。
2结果(表1)
3讨论
妇科腹腔镜手术具有手术切口小、出血量少、术后瘢痕小、术后恢复快、住院时间短等优点［3］。妇科腹腔镜手术患者大多需放置截石位，手术过程中需在原截石位的基础上变换手术体位为头低足高截石位［4］。在妇科腹腔镜时，患者从截石位转变为头低脚高截石位的时候，下肢通过抬高使更多的血液流回心脏，所以正常人从截石位转变为头低脚高截石位的时候，下肢的血容量有600 ml的差异［4］。在手术时，心脏的负荷有所增加，血压也随之升高；手术以后改为平卧位，身体里的血液又回到下肢，血压下降，形成自发的容量波动［5-6］。截石位是容易导致并发症的手术体位，如骶尾部压疮、循环呼吸障碍、神经损伤、肩部酸痛等［5］。人工气腹是腹腔镜手术成功的保证，手术前需要通过建立气腹分离腹膜壁及脏器，避免损伤脏器［6］。CO2由于不易燃烧、爆炸，易溶于血液和组织，形成气栓的风险小，吸收后可从肺排出，在腹腔镜手术中被广泛采用［7］。全身麻醉患者由于交感神经不同程度的阻滞，肌肉松弛无力，使心血管系统的自身调节能力明显降低，带动血流的改变，尤其是患者在截石位和平卧位之间相互转变时更为明显，如血管舒张、有效血容量相对不足、神经反射抑制、心肌收缩的抑制等，如果突然改变体位，则可引起急性循环功能代偿不全，表现为血压骤然降低，心率明显减慢，严重者可发生心搏骤停。本研究显示，建立气腹和改变体位后与建立气腹前改变体位前比较差异有统计学意义，试验组的变化较对照组平缓，能够显著减少体位改变对血流动力学造成的波动，对老年患者和具有心肺疾病的患者具有保护作用。在临床工作中，往往因为漏气、流量小、充气慢等原因，手术野暴露不理想，头低臀高位及气腹引起的腹腔压力增高，可增加胃肠道反流的危险。当患者处于头低臀高位时，由于盆腔内脏器倒向头侧 ，其重力和气腹的协同作用造成膈肌压力增加，影响肺功能，使肺顺应性降低，导致低氧血症和高碳酸血症，引起心律失常。手术中要密切注意腹腔内压力的变化，及时调节CO2流量，以保证患者安全和手术野的良好显露。应缓慢改变体位，避免因突然的体位改变引起血流动力学的改变，因为体位可影响循环系统内的血液重新分布，使血液淤积于身体低部，加之腹腔内容物下移可对下肢静脉血液造成压迫，妨碍下肢静脉回流，导致回心血流减少。此体位对代偿能力较好的患者血流动力学影响轻，能迅速调整。手术操作应轻柔、准确、快捷、熟练、止血彻底，医护配合默契，尽可能缩短手术和麻醉时间，以免影响呼吸循环功能，术毕排尽气体，减少CO2吸收。
由于患者的全身麻醉导致神经阻滞，使患者的调节能力降低，血流也为之改变［7］。手术中体位的安放是至关重要的。正确的体位摆放可以减少手术引起的并发症，也是判定护理质量的一个标准。减缓截石位改变速度可以降低气腹的压力，同时能够达到手术所需的膨腹作用，使患者血压改变幅度较小，能保护患者的气道，更适用于心肺功能不良和年龄偏大的患者。
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参考文献
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［4］冯建萍，桂波，张萍，等.不同截石位改变速度及不同气腹压力对妇科腹腔镜手术患者的影响［J］.护士进修杂志，2013，28(5)：396-399.
［5］莫结芳.循证护理在妇科腹腔镜截石位手术巡回护士配合中的应用［J］.当代护士(下旬刊)，2015(3)：104-106.
［6］葛医，李占东.妇科腹腔镜手术不同气腹压力变化对细胞炎性因子IL-1的影响［J］.中国妇幼卫生杂志，2013，4(5)：68-70.
［7］刘慧丽，史惠蓉.气腹对妇科腹腔镜手术患者血流动力学的影响进展［J］.中国计划生育和妇产科，2015，7(5)：15-18.
（收稿日期：2015-03-09）
（本文编辑 崔兰英）