刘湘玉 王艳菊 文爱艳
摘要目的：探讨银翘散联合更昔洛韦治疗手足口病的效果与护理。方法：选取我院2011年1月~2013年12月收治的120例手足口病患儿为研究对象，并将其随机等分为观察组和对照组，对照组给予更昔洛韦治疗，观察组则在此基础上加用银翘散治疗。比较两组患儿治疗效果及药物安全性。结果：观察组患儿的治疗效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患儿药物安全性与对照组患儿比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：银翘散联合更昔洛韦治疗手足口病效果确切，药物安全，在临床护理过程中，需要做好消毒隔离、发热护理、口腔护理、皮肤护理、饮食调理和心理护理，能够明显提高患儿的临床疗效。
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关键词 银翘散；更昔洛韦；手足口病；临床观察；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.034
作者单位：518109深圳市广东省深圳市龙华新区人民医院儿科
刘湘玉：女，本科，主管护师
基金项目：深圳市龙华新区科技项目（2013071）
手足口病是由多种人肠道病毒(以肠道病毒71型和柯萨奇A组16型多见)引起的一种儿童常见传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高［1-2］。近年来，全世界不同地方不断有手足口病暴发流行，并引起严重并发症，甚至死亡，引起世界各国的关注和警惕。目前西医治疗均为对症治疗，无特异性治疗方法，也无特异性疫苗［3-4］。中医药对传染病已有近千年的认识，积累了丰富的诊治经验。手足口病根据病因、发病及临床特征，当属祖国医学“温病”“时疫”等范畴，治以辛凉解表，透邪泄肺，使热清毒解。银翘散出自清·吴瑭《温病案辨》，实验研究和临床报道充分表明本方具有抗病毒、解毒作用，治疗手足口病疗效确切，但目前缺乏其与抗病毒药物联用的循证医学证据。本课题旨在开展中西医结合治疗手足口病的临床研究及护理观察，获得中医药治疗手足口病的循证医学证据，继而制定、推广源于临床实践的手足口病治疗方案及护理，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2011年1月~2013年12月收治的120例手足口病患儿为研究对象，病例纳入标准：(1)患儿均符合卫生部《手足口病诊疗指南2010年版》普通病例的诊断标准［5］及《中医药防治手足口病临床技术指南（2009年版）》中医辨证标准［6］。(2)年龄≥1岁且≤10岁，发病时间≤3 d。(3)患儿或其监护人愿意参加本研究且签署知情同意书。排除标准：(1)患儿存在引起发热、皮疹的其他疾病。(2)患儿合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。(3)合并精神病。(4)患儿合并免疫缺陷、肿瘤、器官移植。(5)患儿近3个月使用免疫抑制剂或糖皮质激素，1周内有外用此类药物史。(6)患儿对方案中使用的药物过敏。(7)患儿目前正在参加其他药物研究。中止标准：发生与研究药物有关的严重不良事件；发生与研究药物无关的严重不良事件；受试者拒绝按方案使用试验药物；研究者认为继续进行试验可能会对受试者造成损害；病情发展为重症病例者。将本组手足口病患儿随机等分为观察组和对照组，观察组男32例，女28例；年龄1～10岁，平均(4.20±1.70)岁。对照组男31例，女29例；年龄1～10岁，平均(4.20±1.70)。两组患儿在性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1调查方法治疗人员、观察人员、监查员、统计人员分别由专人负责，相对独立工作。经过资格审查后确定研究者有临床试验的专业特长、资格和能力。在试验前，对研究人员进行临床试验培训(包括临床试验方案、病例报告表、不良反应报告表的填写与注意事项，及知情同意书的签署、数据的选择和采集、及时准确的报告)，使研究人员对于临床试验方案及其各指标具体内涵的充分理解和认识。签署研究者声明。对于自觉症状的描述应当客观，切勿诱导或提示；对于所规定的客观指标，应当按方案规定的时间和方法进行检查。应注意观察不良反应或未预料到的毒副作用，并追踪观察。临床试验正式开始前，必须将由研究者与申办者共同讨论、修订并签字的试验方案(即本方案)报伦理委员会审批后方可开始实施试验。每1例患儿留下详细的联系地址、联系电话、家长姓名等资料，同时，医师要将自己的联系电话留给患儿家属，使其能够在患儿出现病情变化时及时联系医师，提醒患儿及时复诊，避免失访。
1.2.2治疗方法两组患儿的一般治疗均相同，注意隔离，避免交叉感染。对照组给予更昔洛韦5 mg/kg口服，1d 1次，连续7 d。观察组则采用银翘散加减联合更昔洛韦，组方：金银花15 g，连翘20 g，荆芥15 g，桔梗10 g，芦根20 g，薄荷(后下)10 g，紫草10 g，生甘草10 g，每剂加水800 ml，浸泡0.5 h，加压1.2~1.5 MPa，煎煮15 min，留取300 ml。汤剂口服100 ml，每天3次(注：若患儿服药配合困难则年龄<3岁者，口服50 m或50 ml灌肠，每天3次)，疗程7 d。合并用药规定：发热的处理办法：体温＜38.5 ℃采用物理降温包括温水浴、降温贴或控温毯；体温≥38.5 ℃，可以采用药物降温，降温药物可选择消炎镇痛等非甾体药物治疗，选用布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚混悬液，按患儿体重确定具体用量。
1.2.3护理方法
1.2.3.1消毒隔离手足口病是儿童常见传染病之一，为此，对幼儿密集场所应进行检查，重点检查幼儿手、足、口腔黏膜并检查其是否发热，做到早发现、早控制疫情，将患儿隔离治疗。
1.2.3.2发热护理患儿多为低热或中度热，根据患儿体温给予针对性的护理干预措施，体温37.5～38.5 ℃嘱患儿家属让患儿多喝温开水；体温超过38.5 ℃可行物理降温，积极有效地控制患儿体温。
1.2.3.3口腔护理进食前后用生理盐水或温开水漱口，也可给予复方硼纱溶液漱口，保持口腔清洁以预防细菌感染，溃疡处则使用抗感染、镇痛、促进溃疡愈合的溃疡贴膜。
1.2.3.4皮肤护理患儿皮肤多见炎性丘疹、疱疹，加上汗液的刺激及患儿搔抓易继发感染。为此，保持丘疹及其周围皮肤干燥、清洁，感染患处外用红霉素眼药软膏等，同时，床单应勤消毒换洗，保持清洁、干燥。各种注射或贴胶布时避开皮肤破损处。
1.2.3.5饮食调理患儿因口腔黏膜有不同程度的水疱、溃疡伴疼痛，影响进食，为此，给予营养丰富流质、半流质和易消化饮食；食物以偏温略凉为宜，减少对患儿口腔溃疡面的刺激。
1.2.3.6心理护理手足口病疱疹疼痛易导致患儿哭闹不安，再加上对医院环境陌生，多不能安静地接受治疗。因此，护理人员态度要亲切、热情、和蔼，与患儿建立良好的关系，减轻患儿紧张心理，多鼓励和表扬患儿，避免哭闹。
1.3疗效评价标准(1)中医证候积分标准［7］。参考《中药新药临床研究指导原则》(试行)2002年版制定，临床治愈：患儿症状和体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：患儿症状和体征较前有所好转，证候积分减少≥30%；无效：患儿症状和体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。计算公式为：证候积分=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。(2)安全性评价［8］。1级：安全，未见任何不良反应；2级：比较安全，如果患儿出现不良反应也不需作任何处理，可以选择继续给药；3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，再作处理后才能够继续给药；4级：患儿因严重不良反应中止试验。
1.4统计学处理采用SPSS 18.0统计软件包对所得数据进行分析，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患儿临床疗效比较（表1）
3讨论
手足口病是由多种人肠道病毒(以柯萨奇A组16型，肠道病毒71型为主)引起的一种儿童常见传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。该病具有播散快、流行性强的特点，可在短时间内造成规模流行［9-10］。本病大多数患儿症状轻微，以发热、手足口等部位的皮疹或疱疹为主要临床表现；部分患儿则可伴有恶心、呕吐、咳嗽、流涕、食欲不振和头痛等症状；少数患儿甚至可出现脑炎、急性弛缓性麻痹、脑水肿和心肌炎等严重并发症，直接威胁患儿的身心发育，甚至死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。
目前手足口病西医治疗均为对症治疗，无特异性治疗方法，尚无特异性的疫苗［11-12］。中医药在手足口病的治疗实践中已经积累了一定的经验，疗效确切、费用低廉。临床实践证明，中医药可以在应对病毒性感染或病原未知的传染病、防止机体耐药发生、减少毒副作用、弥补疫苗研发迟缓等方面发挥作用。正视中西医各有各的长处与不足，让两者结合共同治疗传染病，既发挥中医辨证论治注重整体性及个体差异性的治疗优势，亦发挥西医针对特殊病原体进行治疗的优势，取长补短，优势互补，因此，从循证医学开展中西医结合治疗手足口病的前瞻性随机对照临床试验势在必行。但是，目前尚缺乏中西医结合治疗本病的系统性研究，因此前瞻性的随机对照临床研究必不可少，用以验证中西医结合治疗手足口病的安全有效性，得到循证医学证据，并将成果形成本地区中医药治疗手足口病的技术方案。
本研究发现，观察组患儿的治疗总有效率98.33%（59/60)明显高于对照组患儿的总有效率91.67%(55/60)。观察组药物安全性与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。我院在手足口病治疗中，普通型辨证多为风温夹湿，多以银翘散加减治以疏风化湿；重症、危重症再西医辨证施治。经治疗，患儿退热、皮疹消退均较迅速，普通型多在6 d内治愈出院，而重症很少转为危重症。究其原因可能与以下因素有关：银翘散出自清·吴瑭《温病案辨》“太阴风温，温热、温疫、冬温，但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主治”。本方具有辛凉透表，清热解毒之功效，临床主治温病初起，症见发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。方中金银花、连翘既能够辛凉透邪清热，又能够芳香辟秽解毒；荆芥穗、淡豆豉辛散轻浮，透散外邪，配入辛凉解表方中增强了辛散透表之力，防辛凉过度；薄荷、牛蒡子疏散风热、透疹止痒、清头目、利咽喉；竹叶渗湿、清心泄热除烦；桔梗宣肺利咽；甘草清热解毒、调和药性，诸药合用，共凑疏风透风，清热解毒之功，使邪有所出，热毒得泄，疾病得愈。现代药理研究表明，银翘散有较强的解毒、抗炎、抗过敏、抗病毒作用。有研究显示，银翘散治疗儿童手足口病疗效优于阿昔洛韦［13］。此外，更昔洛韦又名丙氧鸟苷，具有选择性高、高效低毒的特点。更昔洛韦的抗病毒机制主要是被病毒特异性的胸腺嘧啶核苷激酶(TK)磷酸化，磷酸化的产物竞争性抑制病毒的DNA 聚合酶，竟争性抑制脱氧鸟苷的三价磷酸盐与DNA 聚合酶的结合，此外，更昔洛韦三价磷酸盐与病毒DNA 的结合最终导致DNA 延长停止，从而起到抗病毒的作用。国外研究也表明［14］，更昔洛韦三价磷酸盐在病毒内的浓度远比阿昔洛韦三价磷酸盐高，从而其抗病毒作用更强。但更昔洛韦主要不良反应为长期使用可抑制骨髓，造成可逆性白细胞减少和血小板降低，为此，在银翘散基础上加用抗病毒药物，能提高临床疗效，缩短病程，降低心肌酶。
综上所述，银翘散联合更昔洛韦治疗手足口病效果确切，在临床护理过程中，我们需要做好消毒隔离、发热护理、口腔护理、皮肤护理、饮食调理和心理护理，能够显著改善手足口患儿的临床疗效。
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（收稿日期：2014-08-12）
（本文编辑 陈景景）